老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中行腹直肌前鞘外側(cè)翻轉(zhuǎn)治療的療效

尹惠春 尹義學(xué) (隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，甘肅 隴南 746000)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝的常用外科方法〔1〕，其常規(guī)術(shù)式為巴尼氏法，縫合張力大，術(shù)后傷口疼痛重，復(fù)發(fā)率高。近年來，腹直肌前鞘外側(cè)翻轉(zhuǎn)應(yīng)用在腹股溝復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)中，因術(shù)后傷口疼痛輕，加強(qiáng)后壁牢靠，復(fù)發(fā)率低，有良好的治療作用而得廣泛的臨床應(yīng)用〔2〕。本文擬評價(jià)腹直肌前鞘外側(cè)翻轉(zhuǎn)應(yīng)用在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的療效及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月至2011年9月于我院行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的156例患者作為觀察對象，均為單側(cè)Ⅱ～Ⅲ型腹股溝疝，其中男145例，女11例，年齡55～75〔平均(65.28±6.24)〕歲。按照患者是否同意使用腹直肌前鞘外側(cè)翻轉(zhuǎn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，分為治療組和對照組。對照組74例，男67例，女7例，采用巴西尼法進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)治療;治療組82例，男76例，女6例，采用腹直肌前鞘外側(cè)翻轉(zhuǎn)，行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)＞55歲;(2)有癥狀的腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嵌頓性疝;(2)患急性疾病、疝部位皮膚有病變;(3)有劇烈的咳嗽、尿潴留、腹水等使腹內(nèi)壓增高者;(4)預(yù)計(jì)生存期不長、又無嚴(yán)重癥狀的老年疝病人;(5)＜55歲、嬰幼兒。兩組病例在性別、年齡、疝分類、手術(shù)時(shí)間方面無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 用巴西尼法進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后處理:①平臥，膝下墊枕，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、并抬高陰囊;②術(shù)后24 h切口部位砂袋加壓(約0.5 kg)，防止切口出血及陰囊血腫形成;③保持大便通暢，防止受涼及傷風(fēng)感冒，咳嗽時(shí)囑病人用手壓傷口;④麻醉清醒后，給予半流質(zhì)飲食，2～3 d后改為普食;⑤未出現(xiàn)并發(fā)癥者，術(shù)后3～5 d后下床活動。

1.2.2 治療組 采用腹直肌前鞘外側(cè)翻轉(zhuǎn)法，疝囊高位結(jié)扎后，縫合切開的腹橫筋膜，視腹股溝管后壁缺損的大小設(shè)計(jì)并游離合適的患側(cè)腹直肌前鞘，并外側(cè)翻轉(zhuǎn)與髂恥束及陷窩韌帶、恥骨梳韌帶，用中號絲線間斷縫合，以加強(qiáng)腹股溝管的后壁，把精索或圓韌帶移位于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間，再把腹外斜肌腱膜與翻轉(zhuǎn)后的腹直肌前鞘的內(nèi)側(cè)緣，即弓狀緣和聯(lián)合腱縫合，重建內(nèi)外環(huán)口各容納一指尖為度，然后按解剖層次關(guān)閉傷口，術(shù)后處理同常規(guī)治療，定期觀察術(shù)后的癥狀、體征、復(fù)發(fā)情況。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) (1)術(shù)后傷口疼痛情況:根據(jù)患者的主訴，記錄患者術(shù)后傷口疼痛的評分，0分:無疼痛或者一過性疼痛;1分:偶發(fā)不適及疼痛，輕度影響日常生活;2分:長時(shí)間不適及疼痛，需要采取緩解措施，中度影響日常生活;3分:嚴(yán)重或極其疼痛，并且嚴(yán)重影響日常生活。(2)觀察自麻醉醒后返回病房時(shí)始，傷口疼痛評為降至2分以下的時(shí)間、傷口腫脹消退時(shí)間、患側(cè)陰囊出現(xiàn)腫脹的例數(shù)、隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)的例數(shù)。

1.4 療效判斷 ①術(shù)后傷口周圍疼痛緩解快;②傷口周圍腫脹減輕快;③患側(cè)陰囊腫脹輕及消退快;④傷口無感染;⑤術(shù)后隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜1時(shí)使用Fisher精確概率法;計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 傷口疼痛評分比較 治療組手術(shù)后傷口疼痛評分均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 不同時(shí)間兩組患者治療后傷口疼痛評分比較(±s)

表2 不同時(shí)間兩組患者治療后傷口疼痛評分比較(±s)

組別 n d0 d1 d2 d3治療組82 2.39±0.49 0.54±0.50 0.28±0.50 0.09±0.35對照組 74 2.44±0.49 1.73±0.50 0.83±0.89 0.22±0.57 t值 －0.636 －14.844 －4.690 －1.695 P值0.526 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組傷口疼痛緩解、傷口腫脹消退時(shí)間比較 治療組緩解時(shí)間(22.2±3.8)h，對照組為(78.6±14.4)h，差異顯著(t=－32.681，P＜0.01);治療組傷口腫脹消退時(shí)間(88.8±21.2)h，對照組(129.3±23.7)h，差異顯著(t= －11.266，P ＜0.01)。

2.3 兩組并發(fā)患側(cè)陰囊腫脹、術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)比較 并發(fā)患側(cè)陰囊腫脹治療組5例，對照組35例，差異顯著(χ2=34.629，P＜0.01)。術(shù)后復(fù)發(fā)治療組0例，對照組5例，差異顯著(P=0.022)。

3 討論

老年腹股溝疝的發(fā)生均由于腹橫筋膜薄弱或缺損而引起。腹橫筋膜位于腹橫肌的深面，其下面外側(cè)1/2附著于腹股溝韌帶向后的游離緣處加厚形成髂恥束，腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)有一小部分纖維延續(xù)向后、向下、向外轉(zhuǎn)折形成陷窩韌帶，附著于恥骨梳上，其弧形的游離緣構(gòu)成股環(huán)的內(nèi)界，此韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附著于恥骨梳狀線的筋膜上，形成恥骨梳韌帶，在疝修補(bǔ)術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要〔3〕。疝修補(bǔ)術(shù)為普外科最基本的手術(shù)之一，亦是治療腹股溝疝的唯一措施，經(jīng)典的巴西尼法修補(bǔ)術(shù)是把弓狀緣及聯(lián)合腱在精索后側(cè)與腹股溝韌帶、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶，用粗絲線間斷縫合，以加強(qiáng)后壁，術(shù)后張力大，傷口疼痛重，如遇到術(shù)后并發(fā)咳嗽，排尿困難及便秘等腹壓增加的疾病，術(shù)后極易復(fù)發(fā)而致修補(bǔ)手術(shù)失敗，有資料統(tǒng)計(jì)為2%〔4〕，為治療帶來一定的難度，亦為老年患者帶來一定的痛苦。自從無張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用以來，術(shù)后復(fù)發(fā)率降為1‰以下〔5〕，但由于疝補(bǔ)片價(jià)格昂貴，且對機(jī)體而言為異物，術(shù)后并發(fā)癥較多，如傷口疼痛時(shí)間長，傷口周圍硬節(jié)，腫痛不適，以及相應(yīng)的排斥率，故給無張力疝修補(bǔ)術(shù)的普及及應(yīng)用帶來一定的難度，不能更好地緩解看病難、看病貴的問題。如何在術(shù)中無張力的情況下，把腹壁缺損修補(bǔ)牢固、強(qiáng)韌、可靠，是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

腹直肌前鞘前層由腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱膜的前層愈合而成，后層由腹內(nèi)斜肌鍵膜的后層與腹橫肌腱膜愈合而成。在臍下4～5 cm處三塊扁肌的腱膜全部轉(zhuǎn)到腹直肌的前面，構(gòu)成腹直肌鞘的前層〔6〕。故老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，把該處的腹直肌前鞘行外側(cè)翻轉(zhuǎn)，因有強(qiáng)硬的腹直肌存在，而不形成該處的腹壁缺損而并發(fā)該處腹壁疝的發(fā)生。術(shù)中根據(jù)腹壁的缺損大小，游離患側(cè)的腹直肌前鞘，電刀徹底止血到需要的尺寸后向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，盡量不能在有張力的情況下縫合，這為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟及要求，然后把該翻轉(zhuǎn)的腹直肌前鞘牢固地縫合于髂恥束、陷窩韌帶及恥骨梳韌帶上，用自體的腱膜組織加強(qiáng)腹股溝管的后壁，由于是外側(cè)翻轉(zhuǎn)，帶自身的血供，術(shù)后該腱膜組織很快與腹橫筋膜牢固地結(jié)合，加強(qiáng)后壁的作用牢固可靠，不存在壞死及排斥反應(yīng)，且為無張力縫合，術(shù)后傷口疼痛及復(fù)發(fā)率極低，為老年患者解除了痛苦，亦為術(shù)后并發(fā)復(fù)發(fā)疝起到了良好的預(yù)防作用〔7〕。

本研究結(jié)果說明腹直肌前鞘外側(cè)翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)老年腹股溝疝，加強(qiáng)腹股溝管后壁缺損的作用是肯定、堅(jiān)固，牢靠的，不存在排斥反應(yīng)，且為自體帶蒂的組織，成活率為100%。因?yàn)槭菬o張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后傷口疼痛極輕，并發(fā)癥極少，傷口腫脹輕，對老年腹股溝疝有良好的治療作用，由于其為自身組織，價(jià)廉物美，獲得極為方便，加強(qiáng)腹股溝管后壁的缺損作用又確切及牢靠，值得基層醫(yī)院對Ⅱ型以上老年腹股溝疝患者推廣使用。但由于本組病例較少，還需要大樣本量的研究來明確腹直肌前鞘外側(cè)翻轉(zhuǎn)在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的良好治療作用。

1 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:10，1271.

2 黎介壽，吳孟超，黃子強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:8，126.

3 陳小平.外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:522-4.

4 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)〔J〕.中華外科雜志，2004;42(14):834-5.

5 姚 祥，郝 杰，陳 倩.無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)的臨床分析〔J〕.中華普通外科雜志，2004;19(12):720-1.

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7 Amid PK，Shulman AG，Lichtenstenil IL.Critical scrutiny of the open“tension-free”hernioplasty〔J〕.Am J Surg，1993;165(3):369-71.