老年患者腹部大手術(shù)后早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效及腸黏膜屏障的保護(hù)作用

陳云端 (仁懷市人民醫(yī)院普外科，貴州 仁懷 564500)

腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)與功能機(jī)制十分復(fù)雜，尚未完全明確。但目前認(rèn)為其除了消化功能外，還具有免疫調(diào)節(jié)、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡等重要功能〔1～3〕。在患者受到嚴(yán)重創(chuàng)傷等情況會(huì)導(dǎo)致全身性應(yīng)激反應(yīng)，胃腸道血供驟減，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損〔4〕。受損的腸黏膜通透性增大導(dǎo)致細(xì)菌異位，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至是膿毒癥休克。胃腸道大手術(shù)后不僅會(huì)導(dǎo)致全身性應(yīng)激反應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減緩，這些都有可能破壞腸黏膜屏障功能。老年人群由于全身功能均處于衰老狀態(tài)，在接受較大手術(shù)后，更容易引起腸黏膜屏障功能的損傷。目前認(rèn)為免疫營(yíng)養(yǎng)可以一定程度調(diào)節(jié)患者免疫平衡及維持腸黏膜屏障功能〔5，6〕。本研究旨在探討免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在老年腹部大手術(shù)后的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2011年1月至2013年1月在我院接受腹部大手術(shù)治療的老年患者72例，觀察組38例，對(duì)照組34例。兩組患者在性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)及手術(shù)方式上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者因腸梗阻、腸粘連、腫瘤等原因接受開腹手術(shù)。②術(shù)前無嚴(yán)重肝腎功能障礙及營(yíng)養(yǎng)不良。③簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、腎及造血等系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患以及精神病患者、鼻咽部畸形(不能置入鼻飼管)等。②有可能混淆研究結(jié)果或者存在其他額外風(fēng)險(xiǎn)的病史。

1.4 治療方法 兩組患者均在全麻下接受同一組醫(yī)師所施行的手術(shù)治療。除手術(shù)外，兩組患者圍術(shù)期接受不同的營(yíng)養(yǎng)方案。觀察組(免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組):術(shù)后24～48 h開始給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，按患者耐受情況逐步將劑量加至20～25 kCal/kg，維持至術(shù)后1 w逐步過渡到經(jīng)口正常飲食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇整蛋白型，添加魚油及谷氨酰胺。對(duì)照組:術(shù)后第1日起置入中心靜脈行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，劑量為20～25 kCal/kg(第1日半量)。

1.5 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后7 d，比較兩組患者腸黏膜屏障指標(biāo)，包括血二胺氧化酶(DAO)、丙二醛(MDA)及D-乳酸;比較兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、白蛋白、前白蛋白;比較兩組患者術(shù)后7 d免疫學(xué)指標(biāo)，包括腫瘤壞死因子(TNF)-α、C-反應(yīng)蛋白、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM;比例兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、引流管拔除時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后7 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后7 d在上臂肌圍、三角肌皮褶厚度及上臂圍上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后7 d白蛋白水平、前白蛋白水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后7 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后7 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較(±s)

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2.2 兩組患者腸黏膜屏障相關(guān)指標(biāo) 兩組患者術(shù)前DAO、MDA及D-乳酸水平均無顯著性差異。術(shù)后7 d觀察組DAO、MDA、D-乳酸水平顯著低于對(duì)照組(t=7.846，P＜0.001;t=8.770;P ＜0.001;t=6.159，P＜0.001)。見圖1。

圖1 兩組DAO、MDA、D-乳酸的動(dòng)態(tài)變化

2.3 兩組患者術(shù)后7 d免疫指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)后7 d C-反應(yīng)蛋白、TNF-α顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組術(shù)后7 d IgA、IgG、IgM、CD4/CD8顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后7 d免疫指標(biāo)的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后7 d免疫指標(biāo)的比較(±s)

指標(biāo) 觀察組(n=38)對(duì)照組(n=34)t值 P值C-反應(yīng)蛋白(mg/L)7.15±3.50 13.53±5.39 6.018 ＜0.001 CD4/CD8 1.08±0.08 0.86±0.09 10.980 ＜0.001 TNF-α(μg/L) 23.49 ±4.59 25.91 ±5.49 2.036 0.046 IgA(g/L) 2.68±0.51 2.34±0.54 2.747 0.008 IgG(g/L) 11.84±1.59 9.85±0.90 6.431 ＜0.001 IgM(g/L)1.49±0.41 1.19±0.37 3.245 0.002

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 觀察組術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)通氣時(shí)間拔除引流管時(shí)間和下床時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較(d±s)

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較(d±s)

指標(biāo) 觀察組(n=38)對(duì)照組(n=34)t值 P值術(shù)后住院時(shí)間8.89±2.66 11.85±4.64 3.364 0.001術(shù)后通氣時(shí)間 1.24±0.53 1.58±0.61 2.531 0.014拔引流管時(shí)間 2.29±0.58 3.39±1.51 4.163 ＜0.001術(shù)后下床時(shí)間2.57±1.15 3.69±1.20 4.042 ＜0.001

3 討論

隨著人們對(duì)腸道功能的認(rèn)識(shí)加深，認(rèn)為腸道不僅僅是一個(gè)消化器官，其還是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，是人體最大的免疫器官〔7，8〕。在術(shù)后應(yīng)激中，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)優(yōu)先給心、腦等重要器官供血，而腸道處于缺血狀態(tài)。再者術(shù)后有一段時(shí)間的禁食期，缺乏食物刺激也會(huì)導(dǎo)致腸道缺血。腸道缺血會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障的破壞，會(huì)進(jìn)一步加重免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等術(shù)后不良事件。理論上術(shù)后的免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以幫助機(jī)體維護(hù)腸黏膜功能的完整性，一定程度改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及調(diào)節(jié)免疫功能〔9，10〕。

本研究結(jié)果表明在維持患者營(yíng)養(yǎng)狀況上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理，效果更加穩(wěn)定。DAO存在于人體腸黏膜絨毛細(xì)胞胞質(zhì)中，在小腸絨毛中的含量最高，當(dāng)腸黏膜屏障破壞后DAO會(huì)釋放至外周血。D-乳酸是細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，在腸黏膜屏障功能正常情況下，其難以通過腸道入血，在屏障受損后其可在外周血中檢測(cè)出。免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以很好地保護(hù)老年患者術(shù)后的腸黏膜屏障功能。

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