經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管中下段結(jié)石54例

陸 巍 王焱旻 王加強 張玉宏 (吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

老年輸尿管結(jié)石的處理一直是一個比較棘手的問題，目前臨床采用的方法主要包括保守治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療、經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療及開放手術(shù)治療等〔1，2〕。其中經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法〔3，4〕。本研究采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管中下段結(jié)石，并與體外沖擊波碎石術(shù)治療的對照組進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年2月在我院接受手術(shù)治療的老年輸尿管中下段結(jié)石患者104例，其中男46例，女58例;年齡61～78〔平均(69.10±8.19)〕歲;病程2個月～5年，平均(1.24±1.11)年;其中單側(cè)輸尿管結(jié)石90例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石14例;既往病史中糖尿病35例，前列腺增生19例，高血壓17例，痛風(fēng)4例。按照手術(shù)方式的不同分為研究組(經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù))和對照組(體外沖擊波碎石術(shù))，其中對照組50例，研究組54例，兩組患者的年齡、性別、病程及結(jié)石大小比較均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料對比(±s)

表1 兩組患者的臨床資料對比(±s)

臨床資料 研究組(n=54)對照組(n=50) χ2/t P值性別(男/女)23/31 23/27 0.28 ＞0.05年齡(歲) 68.78±8.22 69.43±8.21 0.56 ＞0.05病程(年) 1.30±1.15 1.17±0.85 0.87 ＞0.05結(jié)石長徑(mm) 19.31±4.57 15.12±5.32 1.22 ＞0.05結(jié)石體積(mm2)225.98±62.42 206.76±83.76 0.86 ＞0.05

1.2 方法 對照組采用上海交大南洋JDPN-VA型電磁式體外沖擊波碎石機，通過CTS-285C超聲顯像診斷儀定位監(jiān)測，該儀器的凸陣探頭頻率3.5 MHz。在進行體外沖擊波碎石前常規(guī)進行B超及泌尿系平片檢查，術(shù)晨灌腸或口服緩瀉劑，碎石前1 h飲水500 ml。患者取俯臥位，適度充盈膀胱〔5〕。通過碎石機的前、后、左、右、升、降等調(diào)節(jié)按鈕使探頭調(diào)整至結(jié)石顯示最佳位置，選擇工作電壓13～15 kV，震動次數(shù)為800～2 500次，碎石后1 w復(fù)查〔6〕。研究組患者在硬膜外麻醉下取截石位，在監(jiān)視器觀察下輸尿管鏡入膀胱，采用直入鏡法或旋轉(zhuǎn)入鏡法置入輸尿管鏡。輸尿管鏡到達結(jié)石下方后，使用攔石網(wǎng)通過結(jié)石處，于結(jié)石上方攔住結(jié)石，避免碎石過程中結(jié)石向上移動，插入鈥激光光纖，應(yīng)用鈥激光進行碎石，設(shè)定頻率為20 Hz，脈沖能量3 J〔7，8〕。碎石結(jié)束后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置F6輸尿管支架管并于術(shù)后4 w經(jīng)膀胱鏡拔除。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)石清除率計算依靠術(shù)前、術(shù)后7 d時的泌尿系檢查平片，根據(jù)結(jié)石殘留量變化度評判，殘留結(jié)石≥4 mm即定義為結(jié)石殘留〔9〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，分類變量資料以百分比表示;組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除及手術(shù)情況比較 研究組患者的結(jié)石清除率較對照組明顯增高(χ2=6.21，P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(20.37%，11例)與對照組(24.00%，12例)比較無顯著性差異(χ2=0.46，P＞0.05)。其中發(fā)熱3 vs 4例，感染性休克1 vs 1例，輸尿管穿孔4 vs 1例，尿液外滲1 vs 1例，腎絞痛1 vs 7例，輸尿管狹窄1 vs 0例。

表2 兩組患者的結(jié)石清除及手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的結(jié)石清除及手術(shù)情況比較(±s)

臨床指標 研究組(n=54)對照組(n=50) χ2/t P值結(jié)石清除率(%)85.19 64.00 6.21 ＜0.05手術(shù)時間(min) 65.36±10.32 58.32±8.02 0.65 ＞0.05出血量(ml)6.32±1.30 6.01±1.28 0.36 ＞0.05

3 討論

老年人生理功能逐漸衰退，抗打擊能力顯著下降，生理儲備能力降低，手術(shù)耐受性較差。對于需要進行手術(shù)的輸尿管結(jié)石老年患者，因結(jié)石存在時間長，腎功能較差，故治療有其特殊性。

體外沖擊波碎石術(shù)是利用沖擊波聚焦后瞬間能量轉(zhuǎn)換將結(jié)石擊碎，從而使結(jié)石顆粒隨尿液排出體外，該技術(shù)是一種非侵入性的、安全有效又無痛的治療，易為病人所接受的結(jié)石治療方法〔4〕。目前這項技術(shù)已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段〔5〕。體外沖擊波碎石術(shù)近似于無創(chuàng)，并具有無需麻醉及不需住院的優(yōu)點，曾經(jīng)被認為是輸尿管結(jié)石治療的首選方法，但是對于體積較大輸尿管結(jié)石，往往需要多次碎石;對于嵌頓性結(jié)石和質(zhì)地較硬的結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)效果不佳，需要手術(shù)治療〔10〕。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷相對較小，但需硬膜外以上級別麻醉配合手術(shù)治療，且整體治療費用較高。與體外沖擊波碎石術(shù)相比，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可一期完成手術(shù)，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后疼痛較輕，具有療效更好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組的結(jié)石清除率明顯提高，研究組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱3例，感染性休克1例，均根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予有效抗感染治療后好轉(zhuǎn)，感染原因考慮為老年病人普遍存在下尿路梗阻癥狀，殘余尿量增加，易并發(fā)尿路感染。如果術(shù)前尿路感染未得到控制，則術(shù)后容易發(fā)生感染發(fā)熱，甚至導(dǎo)致嚴重的后果。手術(shù)過程中嚴格遵循無菌原則，手術(shù)器械嚴格滅菌，對于感染者根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用有效抗生素控制感染癥狀，是預(yù)防老年病人術(shù)后感染發(fā)熱的關(guān)鍵。術(shù)后發(fā)生輸尿管穿孔3例，尿液外滲1例，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。這主要是由于輸尿管行程長，管腔細小，存在3個生理性狹窄，且老年病人的輸尿管壁肌層薄弱，彈性較差，給輸尿管鏡操作造成一定的困難。遵循導(dǎo)絲指引，避免暴力或盲目進鏡，減少鈥激光碎石過程中輸尿管鏡的退讓次數(shù)是避免輸尿管穿孔及術(shù)后尿液外滲的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后發(fā)生腎絞痛1例，給予止痛對癥治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄1例，行二期手術(shù)經(jīng)輸尿管鏡氣囊擴張后治愈。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管中下段結(jié)石創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，適合處理較大結(jié)石，雖然可獲得滿意的結(jié)石清除率，但手術(shù)和住院時間長;所以應(yīng)充分評估手術(shù)風(fēng)險和難度，結(jié)合患者個體差異，制訂出最佳治療方案。

1 郭 峰，高興華，劉雙慶，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石568例臨床觀察〔J〕.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2013;33(1):25-7.

2 敖勁松，譚君武，余偉民，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石52例報告〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2009;24(7):533-4.

3 張立冬，李 輝，唐為民，等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石232例〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2012;41(1):80-1.

4 Sun X，Xia S，Lu J，et al.Treatment of large impacted proximal ureteral stones:randomized comparison of percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy〔J〕.J Endourol，2008;22(5):913-7.

5 朱 強，姜 博，張海峰.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的技巧探討(附82例報告)〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2011;26(3):183-6.

6 鄭景存，姜 寧，王國增，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石900例〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(46):54-6.

7 黃庭芳.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石的有效性和安全性對比〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(24):5605-6.

8 任 鵬.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石60例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(6):1448-9.

9 姜鳳鳴，李春萍，王春喜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石86例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(11):2391-2.

10 蘆志華，張寶剛，汪 巖，等.輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石殘留的危險因素分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(15):2814-5.

11 Razzaghi MR，Razi A，Mazloomfard MM，et al.Safety and efficacy of pneumatic lithotripters versus holmium laser in management of ureteral calculi:a randomized clinical trial〔J〕.Urol J，2013;10(1):762-6.