個(gè)體化康復(fù)治療對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后的影響

李延輝 (聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決中老年髖關(guān)節(jié)疾病終末治療的最有效方法之一〔1〕，可以很大程度上減輕患者髖部的疼痛，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及調(diào)整雙下肢長(zhǎng)度。研究表明合理的康復(fù)訓(xùn)練能縮短手術(shù)時(shí)間、避免并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者康復(fù)〔2〕。本研究將個(gè)體化康復(fù)治療應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，觀察其臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2011年7月聊城市人民醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查心肺及肝腎功能符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且為首次手術(shù)者;②年齡≥60歲;③患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分＜70分，評(píng)定為差;④患者意識(shí)清晰，能準(zhǔn)確表達(dá)自己的意愿;⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重肝腎心等功能不全，不宜行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②年齡＜60歲;③合并有精神疾病、老年癡呆和意識(shí)障礙等意識(shí)不清者;④不愿意參加本次研究者。共100例患者被納入，其中對(duì)照組48例，觀察組52例，兩組患者年齡、性別等基線資料比較無(wú)明顯差異(均P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料和術(shù)前診斷結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者基線資料和術(shù)前診斷結(jié)果比較(±s)

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1.2 方法 將符合條件的患者根據(jù)患者意愿分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組在心理指導(dǎo)、健康教育等基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組則實(shí)施個(gè)體化康復(fù)治療。具體措施:①術(shù)前:根據(jù)患者具體病情，指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)按摩，主要按摩雙下肢的股二頭肌、股四頭肌和腓腸肌，方向?yàn)檫h(yuǎn)心端向近心端，早中晚各1次，每次按摩10～20 min。②手術(shù)完成返回病房:被動(dòng)活動(dòng)患者足趾，根據(jù)患者疼痛感覺(jué)，適當(dāng)擠壓大小腿肌肉，方向自跟腱向上，上下肢交替進(jìn)行。早、晚各一次，每次活動(dòng)、擠壓5～15 min。③術(shù)后4～8 h:在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)如間歇?dú)鈮貉b置(IPC)、括足底靜脈泵(VFP)或者梯度彈力襪(GCS)結(jié)束后，行有規(guī)律的自主運(yùn)動(dòng)如踝泵訓(xùn)練的物理療法，指導(dǎo)患者主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)、放松大腿肌肉和收縮鍛煉股四頭肌節(jié)，視患者病情和臨床表現(xiàn)等情況每天訓(xùn)練1～2次，時(shí)間安排在早、中(午睡前)。④術(shù)后1～2 d:搖起床頭至25°左右，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行日常活動(dòng)如洗臉、進(jìn)食等，病情嚴(yán)重且恢復(fù)較差者可推遲至術(shù)后第2天進(jìn)行，隨著病情的好轉(zhuǎn)適當(dāng)增加搖起的角度。繼續(xù)指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)和鍛煉。⑤術(shù)后第3天:主要指導(dǎo)患者進(jìn)行膝、髖關(guān)節(jié)的屈曲練習(xí)，根據(jù)個(gè)體情況，協(xié)助患者床上坐起、床邊坐起以及床邊站立(病情好轉(zhuǎn)較快者)。⑥術(shù)后第4天:指導(dǎo)患者在拐杖幫助下下床行走，注意患者安全，其他日?；顒?dòng)盡量讓患者自主完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄觀察兩組患者術(shù)前診斷結(jié)果，手術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分，術(shù)后首次下床時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，住院時(shí)間和住院費(fèi)用和術(shù)后患者血清總蛋白、血紅蛋白含量，營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)。PNI=10×(血清白蛋白)+0.005×(血淋巴細(xì)胞數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間及Harris評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后首次下床時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)后1、3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分觀察組顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，而術(shù)后6、12個(gè)月，Harris評(píng)分兩組差別不明顯(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間及Harris評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間及Harris評(píng)分比較(±s)

組別 n 術(shù)后首次下床時(shí)間(d) 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組 48 8.12±2.79 64.17±8.02 74.26±6.93 87.66±3.35 85.41±5.16觀察組 52 4.05±1.10 73.08±7.78 85.25±5.17 86.81±3.62 86.69±6.24 t/P值 9.735/＜0.05 5.638/＜0.05 9.034/＜0.05 1.216/＞0.05 1.113/＞0.05

2.2 兩種患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組和對(duì)照組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率差異顯著(P＜0.05)，關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率觀察組也較對(duì)照組顯著降低(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩種患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

2.3 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 與對(duì)照組比較，觀察組住院時(shí)間和住院費(fèi)用顯著降低(均P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較(±s)

表4 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較(±s)

組別 n 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)對(duì)照組48 21.12±8.14 42 132±8 321觀察組 52 15.12±7.78 35 673±6 479 t/P值4.671/＜0.05 4.349/＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后總蛋白和PNI指數(shù)均較對(duì)照組明顯升高(均P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(±s)

表5 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(±s)

組別 n 總蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L) PNI 指數(shù)對(duì)照組48 61.22±6.03 11.23±1.02 41.28±5.24觀察組 52 70.49±7.21 11.18±1.10 53.98±4.77 t/P值6.943/＜0.05 0.235/＞0.05 12.687/＜0.05

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效清除中老年患者髖關(guān)節(jié)的疼痛，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后首次下床時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥影響著手術(shù)的成功和預(yù)后〔1〕。陳明等〔3〕認(rèn)為隨著患者年齡的增加，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生松動(dòng)的概率也增大。由于老年人身體功能退化，恢復(fù)能力較差，因此老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)尤其要引起臨床重視。雖然早期康復(fù)訓(xùn)練在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用業(yè)已證實(shí)〔1，2〕，但早期康復(fù)訓(xùn)練多表現(xiàn)為被動(dòng)的訓(xùn)練患者，完全由醫(yī)護(hù)人員幫助完成，缺乏患者主動(dòng)參與的過(guò)程。個(gè)體化康復(fù)治療是針對(duì)老年患者這類特殊人群，根據(jù)患者的臨床實(shí)際和病情的情況，由醫(yī)護(hù)人員、患者家屬和患者本人協(xié)同完成的一組康復(fù)訓(xùn)練，是由完全被動(dòng)到患者自主完成的漸變過(guò)程。

朱藍(lán)玉等〔4〕認(rèn)為相對(duì)美國(guó)而言，國(guó)內(nèi)患者術(shù)后康復(fù)的最大障礙是恐懼心理和對(duì)手術(shù)缺乏充分的了解和認(rèn)識(shí)，認(rèn)為直接的科普教育及規(guī)范化指導(dǎo)對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極的意義。因此有針對(duì)性的個(gè)體化康復(fù)治療對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者特別是老年患者意義重大〔5〕，本研究結(jié)果顯示，個(gè)體化康復(fù)治療能有效降低患者術(shù)后臥床時(shí)間，而長(zhǎng)時(shí)間臥床是導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的主要原因〔6〕。本研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體化康復(fù)治療能有效降低術(shù)后并發(fā)癥尤其是術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬。個(gè)體化康復(fù)治療根據(jù)患者實(shí)際情況，通過(guò)一系列的活動(dòng)關(guān)節(jié)，按摩肌肉以及踝泵訓(xùn)練等物理療法，提高患者依從性的同時(shí)，能有效改善患者骨質(zhì)及骨旁肌肉的生理代謝，為患者術(shù)后早期下床奠定了基礎(chǔ)。另外，個(gè)體化康復(fù)方案強(qiáng)調(diào)患者積極參與，不僅鼓勵(lì)了患者的自信心，為患者早期下床提供有利條件，還能讓患者掌握自我康復(fù)的方法，提高患者的自理能力，從而增強(qiáng)患者的自尊心〔5，6〕。

黃彥等〔7〕研究認(rèn)為，患者年齡、骨折類型、全身狀況、功能要求等都可能影響人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量。Rajgopal等〔5〕研究了體重對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥影響，認(rèn)為超級(jí)肥胖患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，住院時(shí)間更長(zhǎng)且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此建議對(duì)這類人群給予個(gè)性化的康復(fù)以減少其術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，個(gè)體化康復(fù)治療能有效降低患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，提高患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。這與周忠華〔8〕的報(bào)道相符。

總之，個(gè)體化康復(fù)治療能有效降低老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者首次下床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，住院時(shí)間和住院費(fèi)用，提高患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)，具有非常積極的臨床意義。

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