老年重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)的應(yīng)用

何曉斌 丁 毅 (六盤(pán)水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 六盤(pán)水 553001)

本研究對(duì)老年重型顱腦損傷(SCCI)患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式(緩慢減壓)治療，并與同期采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣傳統(tǒng)術(shù)式(驟然減壓)治療的對(duì)照組進(jìn)行臨床療效和并發(fā)癥的臨床對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2012年2月在我院接受治療的老年SCCI患者56例，其中男34例，女22例;年齡60～78〔平均(68.92±8.05)〕歲;致傷原因:車(chē)禍22例，跌傷14例，墜落傷11例，其他原因損傷9例。入院時(shí)雙瞳散大12例，單側(cè)瞳孔散大44例;其中開(kāi)放性傷14例，閉合傷33例，合并其他部位損傷9例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn)有昏迷、偏癱、失語(yǔ)或四肢癱，有生命體征改變;(2)CT檢查均為幕上病變，有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，有蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)出血灶;(3)血腫＞30 ml，腦池變窄或封閉，中線結(jié)構(gòu)移位＞5 mm;(4)顱內(nèi)壓力顯著增高，＞3.43 kPa〔1〕。按照數(shù)字表法將隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各28例。兩組患者的年齡、性別及致傷原因等臨床資料比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣傳統(tǒng)術(shù)式(驟然減壓):術(shù)前給予脫水、利尿治療，以降低患者的顱內(nèi)壓，額顳頂大弧形切口〔2，3〕。頭皮切口直達(dá)顱骨，形成肌皮瓣，然后將其翻向前下方(即額顳處)，暴露出顱骨的額顳頂區(qū)。在裸露的顱骨上鉆5～6個(gè)孔，大小約12×14 cm，形成1個(gè)包括額骨、顳骨鱗部及頂骨的大型游離骨瓣。放射狀切開(kāi)硬腦膜充分減壓，清除血腫及失活腦組織，徹底止血，骨緣四周硬腦膜懸吊，去除骨瓣后縫合切口〔4〕。研究組行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式(緩慢減壓):均取仰臥位，同時(shí)肩部加墊并抬高頭部15°，手術(shù)切口開(kāi)始于患側(cè)耳屏前1 cm、顴弓上緣，于耳廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)上方，然后沿顳上線上方向前至前額發(fā)際下，頂部骨瓣距正中線矢狀竇4～5 cm。于額骨顴突后及顳骨鱗部各鉆1個(gè)孔。用銑刀鋸開(kāi)約12×15 cm大小骨瓣減壓，將顴突前方額骨、顴突后方額骨及部分蝶骨咬除，骨窗底部平顱前、中窩，打開(kāi)外側(cè)裂及部分蛛網(wǎng)膜〔5〕。清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫挫裂傷失活的腦組織，仔細(xì)止血。去除骨瓣，硬膜外放置引流管，縫合帽狀腱膜層及頭皮〔6〕。兩組患者術(shù)后均給予抗感染、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，病情允許的情況下早期予以高壓氧治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。(2)術(shù)后2、10，30 d、3個(gè)月復(fù)查頭部雙層螺旋CT情況。(3)在6個(gè)月后行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)預(yù)后比較，其中良好(5分)，中殘(4分)，重殘(3 分)，植物狀態(tài)(2 分)，死亡(1 分)〔7〕。(4)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，行t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化比較 在手術(shù)前后3、15 d兩組患者的顱內(nèi)壓均無(wú)明顯變化;而兩組患者手術(shù)前監(jiān)測(cè)到的顱內(nèi)壓與手術(shù)后1 d監(jiān)測(cè)到的顱內(nèi)壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化比較( ± s，mmH2O，n=28)

表1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化比較( ± s，mmH2O，n=28)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與同組術(shù)前比較:2)P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后15 d對(duì)照組 478.3±21.2 271.4±18.91)2)287.3±17.8 217.5±18.3 166.3±17.2研究組 481.0±19.7 301.8±22.12)309.2±19.2 220.7±19.0 157.8±16.8

2.2 兩組患者雙層螺旋CT環(huán)池改變比較 兩組患者術(shù)后2、10 d雙層螺旋CT環(huán)池改變無(wú)明顯差異(P＞0.05)。研究組術(shù)后2 d CT環(huán)池改變15例(53.57%)，對(duì)照組19例(67.86%);研究組術(shù)后10 d累積改善21例(75.00%)，對(duì)照組20例(71.43%)。說(shuō)明兩組標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣都能有效緩解腦池受壓，起到充分減壓作用。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)，n=28〕

2.4 兩組患者預(yù)后比較 研究組的良好/中殘例數(shù)明顯多于對(duì)照組(χ2=4.59，P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者6個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)比較〔n(%)，n=28〕

3 討論

SCCI是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，傷殘和病死率較高，而其中老年人所占的比重日益增加，約占8% ～15%，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且并發(fā)癥和并發(fā)癥多，所以臨床治療效果差，病死率高〔8〕。再加上老年患者的年齡大，其免疫力及各項(xiàng)生理功能較中青年患者亦明顯下降，自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性減弱，所以老年SCCI患者的致死率和死亡率均較中青年患者明顯增高〔9〕。對(duì)于老年人SCCI患者，原發(fā)損傷輕，有中間清醒期GCS 6～8分，但是沒(méi)有發(fā)生腦疝或腦疝早期患者，應(yīng)積極給予手術(shù)治療;術(shù)中如顱內(nèi)壓較高，腦搏動(dòng)消失，應(yīng)去骨瓣減壓，減壓窗應(yīng)足夠大，及時(shí)有效地降低顱內(nèi)壓，術(shù)后予以脫水降顱壓、抗感染、腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、改善微循環(huán)、腦亞低溫保護(hù)、處理并發(fā)癥等治療〔10〕。緩慢減壓是一種去除大面積顱骨以增加潛在顱腔容積的手術(shù)方法，能有效救治惡性顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝的SCCI患者〔8〕。本研究結(jié)果顯示SCCI患者開(kāi)顱術(shù)后易并發(fā)腦梗死、高血糖、肺部感染等并發(fā)癥，采用緩慢減壓治療較驟然減壓可以獲得較好的預(yù)后，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善老年SCCI患者預(yù)后。

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