彩色多普勒對肝動脈栓塞治療晚期肝細(xì)胞癌靶向血管血流動力學(xué)的評估

寇育紅 萬卷芳 (鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院超聲介入科，河南 洛陽 47000)

肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)病率和死亡率僅次于胃癌，居于所有消化系癌癥的第二位〔1，2〕。肝動脈栓塞(TAE)〔3〕介入化療為中晚期HCC患者的首選療法，在提高患者生存率和生存質(zhì)量方面取得了顯著成就。然而，TAE治療可造成靶血管損傷和微循環(huán)障礙，進(jìn)一步阻塞肺動脈-門靜脈供血系統(tǒng)的交通脈絡(luò)，誘發(fā)繼發(fā)性高壓，增加患者上消化道出血的風(fēng)險，尤以肝炎合并患者為重〔4〕。本研究應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)，對HCC患者TAE介入治療過程中的靶向血管血流動力學(xué)征象進(jìn)行追蹤考察，旨在探討介入治療間期選擇的客觀指標(biāo)，為提高TAE的安全性，進(jìn)一步優(yōu)化其治療療效提高臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月至2012年6月我院收治的晚期HCC患者33例;其中男18例，女15例;年齡47～79〔平均(64.9±11.2)〕歲。所有患者均經(jīng)臨床癥狀體征、生化、影像及穿刺活檢聯(lián)合確診，符合美國《肝細(xì)胞癌》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。病理分型:結(jié)節(jié)型13例;彌漫型4例;巨塊型16例。臨床表現(xiàn):上腹脹痛或隱痛19例;噯氣、納差17例;皮膚或角膜黃染13例;無癥狀4例?；A(chǔ)并發(fā)癥:慢性肝炎4例;肝硬化7例。

1.2 治療方法所有患者均行TAE介入化療，采用改良Seldinger穿刺術(shù)經(jīng)股動脈插管。先作選擇性動脈造影、根據(jù)患者個體情況對腹腔、膜上、膈下動脈進(jìn)行觀察，以明確瘤體解剖位置和血供走向;同時，對瘤體周邊病灶的擴(kuò)展情況進(jìn)行詳細(xì)評估，以便制定包括介入藥物種類、用藥劑量及并發(fā)癥防治在內(nèi)的詳盡策略。經(jīng)肝總動脈通道將超選導(dǎo)管插入腫瘤主供血動脈，行TAE?；痉桨?5-Fu 1 250 mg、表柔比星50 mg、順鉑80 mg，與超液態(tài)碘化油3～15 ml混合乳化后經(jīng)導(dǎo)管栓塞。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于每次TAE治療前后進(jìn)行血流動力學(xué)參數(shù)評估:患者空腹，取側(cè)臥位，采用PHILIPS iu22多普勒超聲儀彩色多普勒血流成像(CDFI)和能量多普勒(CDEI)觀察肝內(nèi)血流灌注情況;選取3～5個波形相似的血流頻譜，分別測量患者靶血管內(nèi)徑(TVD)、收縮期最高流速(PSV)、舒張期最低流速(EDV)及平均血流速度(Vm)，取均值。

2 結(jié)果

2.1 TVD 首次治療后，TVD較治療前顯著減小(P＜0.05);二次治療前，TVD基本恢復(fù)至首次治療前水平(P＞0.05)，但二次治療后，顯著小于首次治療后水平(P＜0.05);三次治療前，TVD有所恢復(fù)，但依然顯著小于首次及二次治療前水平(P＜0.05)，且三次治療后，顯著小于二次治療后水平(P＜0.05)。見表1。

2.2 PSV、EDV、Vm 33例患者靶動脈的PSV、EDV及Vm與TVD具有相同的變化趨勢，表現(xiàn)為隨著治療次數(shù)的增多，整體水平“Z”字形減小。見表1。

2.3 靶動脈阻力指數(shù)(RI) 首次治療后，RI較治療前顯著升高(P＜0.05);二次治療前，RI基本恢復(fù)至首次治療前水平(P＞0.05)，但二次治療后，顯著大于首次治療后水平(P＜0.05);三次治療前，RI雖有所恢復(fù)，但依然顯著大于首次及二次治療前水平(P＜0.05)，且三次治療后，顯著大于二次治療后水平(P＜0.05)。見表1。

表1 靶向肝動脈血管內(nèi)徑D、血流速度及血管阻力指數(shù)在治療過程中的變化( ± s，mm)

表1 靶向肝動脈血管內(nèi)徑D、血流速度及血管阻力指數(shù)在治療過程中的變化( ± s，mm)

與治療前比較:1)P＜0.05;與前一次治療比較:2)P＜0.05

治療次數(shù)血管內(nèi)徑(mm)治療前 治療后血流速度(cm/s)EDV治療前 治療后PSV治療前 治療后Vm治療前 治療后阻力指數(shù)(%)治療前 治療后第一次 19.0±1.0 15.0±1.11) 20.0±0.8 15.2±0.91) 42.0±0.5 31.8±0.61) 31.6±0.7 22.7±0.91) 52.0±1.9 64.2±3.21)第二次 19.0±1.5 12.5±1.21)2)20.1±1.2 12.6±0.91)2)42.0±1.0 24.9±0.21)2)31.0±0.5 18.9±0.81)2)51.6±1.8 66.5±2.61)2)第三次 15.2±1.12)10.8±0.91)2)16.0±0.72)9.8±1.01)2)32.1±0.32)20.8±0.71)2)26.0±0.62)16.7±0.21)2)66.0±1.62)72.8±4.01)2)

3 討論

研究表明〔6〕，癌變細(xì)胞可直接侵入門靜脈，并通過靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)全身性擴(kuò)散，分析為HCC高致死率的主要原因。TAE為目前晚期HCC治療的首選策略，一方面，通過阻斷腫瘤供血，剝奪瘤體的營養(yǎng)供給，抑制瘤體的持續(xù)生長〔7〕;另一方面，配合靶向給藥，提升藥物局部濃度，以起到迅速抑制癌細(xì)胞活性，促其萎縮或凋亡的作用〔8〕。研究結(jié)果顯示〔9〕，TAE在提高患者生存期限和改善患者生存質(zhì)量方面均取得了一定進(jìn)展;然而，對于多次治療患者，仍存在較高程度的醫(yī)源性風(fēng)險。

本結(jié)果提示TAE對患者靶血管存在較大程度的損傷，分析有兩方面的原因:①超選擇導(dǎo)管插管的過程中，對管壁直接造成機(jī)械性損傷，因晚期癌癥患者自我修復(fù)能力較差，短期間隔內(nèi)進(jìn)行二次介入治療可形成累積效應(yīng)，誘發(fā)傷口不愈和炎性反應(yīng)。②治療過程中抑瘤藥物和栓塞藥物對正常組織、器官形成實質(zhì)性損傷，且栓塞劑碘化油在代謝的過程中可隨血流進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，造成管內(nèi)微血栓，誘發(fā)微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加劇了出血風(fēng)險〔10〕。同時，本研究結(jié)果也提示，對于多次TAE治療患者，TAE間期的選擇尤為重要。彩色多普勒超聲不僅能夠清晰顯示HCC患者的病灶位置和形態(tài)，還能對瘤體周邊的血流分布以及靶血管的血流信號進(jìn)行定性評估〔11〕;同時，兼具無創(chuàng)、便捷的顯著優(yōu)勢，同一患者可反復(fù)應(yīng)用，作為靶血管血流動力學(xué)指征的常規(guī)評估手段，可為TAE治療策略的制定，提供重要依據(jù)。

綜上所述，介入治療對靶向血管有一定的損傷，可影響其血流動力學(xué)指征，雖然隨著時間的推移有一定的恢復(fù)力，但對于多次治療患者，仍存在一定風(fēng)險;彩色多普勒超聲的血流動力學(xué)評定，可為再次介入治療的時間選擇提供重要指導(dǎo)。

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