頭顱局部亞低溫與依達(dá)拉奉治療腦出血的療效

孟祥武 唐榮華 (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

腦出血又稱自發(fā)性腦出血，是原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率、致死率及致殘率均極高，約占急性腦血管病的20% ～40%，急性期病死率為30% ～40%，在渡過急性期后，約有90%的患者遺留不同程度的肢體偏癱、失語等功能障礙〔1〕，為家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，如何促進(jìn)腦出血患者的功能恢復(fù)，降低致殘率，成為神經(jīng)學(xué)科的研究熱點(diǎn)。本研究探討頭顱局部亞低溫與依達(dá)拉奉用于腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2012年2月我院收治的腦出血患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1996年第四屆全國腦血管病會議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)確診為基底節(jié)出血;(2)無外科手術(shù)適應(yīng)證;(3)首次發(fā)病，發(fā)病12 h內(nèi)，出血量10～35 ml;(4)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腫瘤、急慢性感染及心、肝、肺、腎等重要臟器疾病者;既往遺留神經(jīng)功能缺失或肢體功能障礙者;意識障礙呈中至深昏迷者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:觀察組35例，男20例，女15例;年齡30～79〔平均(47.6±3.2)〕歲;發(fā)病至入院時間2～12 h，平均(4.2±1.1)h;出血量10～32 ml，平均(17.6±5.2)ml。對照組35例，男21例，女14例;年齡30～79〔平均(47.2±3.8)〕歲;發(fā)病至入院時間2～12 h，平均(4.0 ±1.2)h;出血量10～33 ml，平均(18.1 ±5.5)ml。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者年齡、性別及病情等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者入院后均給予吸氧、脫水、止血、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)和鈣離子拮抗劑(尼莫地平)等常規(guī)治療及護(hù)理，對照組在此基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉30 mg加入100 ml生理鹽水中，靜脈滴注，2次/d，連用14 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予頭顱局部亞低溫，先預(yù)設(shè)制冷溫度8℃ ～10℃，使顱內(nèi)病灶核心溫度達(dá)33℃ ～35℃，將頭顱病變側(cè)頭皮與亞低溫治療儀的半導(dǎo)體探頭緊密接觸，實(shí)施貼敷式局部亞低溫，身體進(jìn)行保溫，72 h，之后每4～6 h復(fù)溫 1℃，在12～20 h使體溫恢復(fù)至36.5℃ ～37.5℃。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療期間觀察生命體征，監(jiān)測血壓、呼吸、心電圖、血常規(guī)、肝、腎功能，計算治療前及治療48 h、7、14 d的腦出血體積，記錄兩組患者感染、應(yīng)激性潰瘍、血壓升高等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，并在治療前及治療48 h、7、14 d依據(jù)中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NDS)〔3〕評定神經(jīng)功能(0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型)，在治療前及治療30、60 d采用Barthel指數(shù)〔4〕評定日常生活能力(≤40分為差，41～60分為中，＞60分為良)。上述評定均由我院同一組醫(yī)師完成，且未被告知患者分組情況，實(shí)行盲法評測。

1.2.3 療效評價〔4〕(1)治愈:NDS評分減少91% ～100%，病殘程度為0級;(2)顯效:減少46% ～90%，病殘程度為1～3級;(3)有效:減少18% ～45%;(4)無效:減少或增加＜18%;(5)死亡?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，定性資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn);定量資料以±s表示，采用配對設(shè)計資料的t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為88.57%(31/35)，其中治愈14例，顯效9例，有效8例，無效4例，無死亡。對照組總有效率為65.71%(23/35)，其中治愈5例，顯效10例，有效8例，死亡3例，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者NDS評分和腦出血體積比較 均無顯著差異(P＞0.05);治療后觀察組NDS評分和腦出血體積在治療48 h、7 d及14 d均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者NDS評分和腦出血體積比較(± s，n=35)

表1 兩組患者NDS評分和腦出血體積比較(± s，n=35)

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2.3 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較 治療前觀察組與對照組Barthel指數(shù)評分無顯著差異(26.8±10.1、26.4±10.2)(P＞0.05)，治療后觀察組Barthel指數(shù)評分在治療30、60 d均顯著高于對照組(42.4±16.8 vs 35.1±13.2，67.4±18.8 vs 47.1±11.2)(P＜0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)感染2例，對照組4例，應(yīng)激性潰瘍出血3例，血壓升高2例。觀察組并發(fā)癥顯著少于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腦出血后腦損傷涉及復(fù)雜的病理生理機(jī)制，是多種因素、多環(huán)節(jié)的病理生理過程，主要包括〔5〕:血腫的占位壓迫損傷引起顱內(nèi)壓升高;血腫周圍腦組織繼發(fā)缺血缺氧，代謝紊亂，出現(xiàn)酸中毒、興奮性氨基酸釋放、鈣超載及自由基釋放等;腦組織周圍炎性反應(yīng)造成血腫周圍白質(zhì)廣泛水腫及神經(jīng)元損傷;DNA氧化損傷導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死及細(xì)胞凋亡?？梢?，腦水腫的形成是腦出血后神經(jīng)損害的最主要病理生理過程，而腦出血后繼發(fā)血腫周圍腦組織缺血及炎癥反應(yīng)機(jī)制在腦水腫形成過程中起重要作用。因此，促進(jìn)病灶區(qū)域繼發(fā)缺血區(qū)腦血流灌注的恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫是改善腦出血后神經(jīng)功能的關(guān)鍵。

依達(dá)拉奉注射液是目前臨床在常規(guī)療法外常用的治療腦出血藥物，是一種強(qiáng)效自由基清除劑，親脂性強(qiáng)，血腦屏障通透率高達(dá)60%，可有效抑制脂質(zhì)過氧化，迅速清除自由基，減輕腦組織細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的過氧化損害;還能抑制氧化性細(xì)胞損害，抑制遲發(fā)神經(jīng)元死亡〔6〕。目前已有很多研究證實(shí)依達(dá)拉奉可有效改善腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)〔7〕。但無論是常規(guī)療法還是依達(dá)拉奉注射液只能降低腦出血后腦水腫，而不能阻斷腦水腫的形成過程，效果并不令人滿意。

低溫療法是一種以物理方法將患者體溫降低至預(yù)期水平而達(dá)到治療疾病目的的方法。上世紀(jì)80年代末大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)腦溫下降2℃ ～3℃(亞低溫)對缺血性腦損傷具有保護(hù)作用〔8〕。但初始普遍采用全身亞低溫方法，易發(fā)生呼吸、循環(huán)功能、凝血功能異常等，并發(fā)癥多，限制了其臨床應(yīng)用。近年隨著對亞低溫腦保護(hù)研究的深入，局部亞低溫成為熱點(diǎn)，療效顯著而且無全身亞低溫的并發(fā)癥〔9〕。亞低溫治療腦出血的機(jī)制是復(fù)雜的，主要包括〔10〕:降低腦代謝率，改善能量代謝;保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫;抑制內(nèi)源性有害因子生成、釋放和攝取;抑制炎性細(xì)胞因子表達(dá)級聯(lián)反應(yīng)的形成，減輕炎癥反應(yīng);減少腦細(xì)胞蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，減輕或抑制凋亡的發(fā)生;減少鈣離子內(nèi)流，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載。可見，頭顱局部亞低溫具有阻斷腦出血后腦水腫形成的機(jī)制，能通過多環(huán)節(jié)機(jī)制減輕腦出血后腦損傷，起到顯著的腦保護(hù)作用。

目前大多數(shù)研究以常規(guī)療法為對照來探討頭顱局部亞低溫或頭顱局部亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦出血的療效，有其局限性。本研究以常規(guī)療法和依達(dá)拉奉為對照，結(jié)果表明頭顱局部亞低溫與依達(dá)拉奉用于腦出血能顯著減少腦出血體積，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。目前證實(shí)腦出血發(fā)病后越早開始亞低溫治療效果越好，但持續(xù)時間仍存在著爭議，多數(shù)學(xué)者主張根據(jù)病情而定，一般為24～72 h〔11〕，本研究治療72 h取得很好效果。另外，治療后注意復(fù)溫速度不宜過快，以防引起顱內(nèi)壓“反跳”增高。本研究屬于小樣本研究，其有效性、實(shí)施時間窗、持續(xù)時間及作用機(jī)制等有待于更進(jìn)一步的研究和探討。

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2 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379.

3 全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381.

4 張雅靜，張小蘭，馬延愛，等.Barthel指數(shù)量表應(yīng)用于急性腦卒中患者生活能力測量的信度研究〔J〕.中國護(hù)理管理，2007;7(5):30-2.

5 王 倬，葉元勝，葛海鋒，等.腦出血后腦水腫影像學(xué)高峰期的變化及轉(zhuǎn)歸時間探討〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2010;17(11):1558-9.

6 施俊峰，李慶和，王國祥.依達(dá)托奉治療急性腦出血的臨床療效觀察〔J〕.藥學(xué)與臨床研究，2008;16(2):134-6.

7 楊春伍，劉愛舉，張衛(wèi)兵.依達(dá)拉奉對急性腦出血血清超敏C-反應(yīng)蛋白和神經(jīng)功能恢復(fù)的影響〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012;9(13):61-2.

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9 付勇強(qiáng)，韋名然，涂錦泉，等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷臨床分析〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2012;9(2):233-5.

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