頸動(dòng)脈粥樣斑塊評(píng)價(jià)短暫性腦缺血發(fā)作的分析

郭 煒 蔡 款 錢東翔 王智堅(jiān) 李 珺 (廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是腦卒中的高危因子，因而對(duì)于其發(fā)病機(jī)制的研究有助于預(yù)防、治療及估計(jì)預(yù)后。目前的研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化是TIA的重要誘因〔1〕。本文探討頸動(dòng)脈粥樣樣硬化所導(dǎo)致的各項(xiàng)異常指標(biāo)與TIA發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2013年1月我院神經(jīng)科腦血管病組住院TIA患者52例，其中男30例，女22例，年齡39～75(平均59.6)歲。TIA診斷符合第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有高血壓11例，冠心病5例，糖尿病7例，高脂血癥13例。均行頭顱CT或MRI，排除急性腦梗死。對(duì)照組為本院普外科住院病人52例，通過詢問病史及CT或MRI排除TIA，男33例，女19例，年齡42～72(平均61.5)歲。無心腦血管疾病、高血壓、糖尿病。兩組年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 儀器與方法采用荷蘭飛利浦公司IU22彩色多普勒超聲。分別檢查雙側(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)，雙頸動(dòng)脈分叉處(BIF)，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)。檢查內(nèi)容包括:① 血管內(nèi)壁厚度或稱內(nèi)-中膜厚度(IMT)，分叉處內(nèi)膜-中膜厚度(BIMT);②管腔內(nèi)徑。③有無斑塊及斑塊的性質(zhì)、分布;④平均血流速度(MV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①血管內(nèi)膜:IMT＞1.0 mm，BIMT＞1.2 mm。②管腔內(nèi)徑:取病變最窄處的面積與頸動(dòng)脈橫截面積的比值×100%定量，輕度狹窄＜50%，中度狹窄50% ～69%，重度狹窄≥70%。③記錄同段頸動(dòng)脈斑塊個(gè)數(shù)，根據(jù)超聲形態(tài)及回聲的特點(diǎn)將斑塊分為〔2〕:纖維斑無回聲和鈣化;軟斑為局限性突入管腔，表面連續(xù)光滑，內(nèi)部為混合性回聲或均勻的弱回聲或等回聲;硬斑為斑塊內(nèi)鈣化或纖維化，局部回聲增強(qiáng)，后方伴聲影;混合斑為表面不光滑，可出現(xiàn)凹陷，內(nèi)部回聲不均勻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料采用x±s表示。計(jì)量資料采用方差分析，等級(jí)資料運(yùn)用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈IMT與BIMT比較 TIA組IMT值(1.14±0.72)明顯高于對(duì)照組(0.65±0.25)(P＜0.05);TIA組BIMT值(1.23±0.80)明顯高于與對(duì)照組(0.72±0.23)(P＜0.05)。

2.2 兩組頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑比較 兩組頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－7.627，P=0.000)，見表1。

表1 兩組間頸動(dòng)脈狹窄程度比較〔n(%)，n=52〕

2.3 兩組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生部位及類型比較 TIA組患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。在TIA組中斑塊以BIF處發(fā)生率高(51.25%);硬斑最多見(36.25%)，見表2。

表2 兩組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生部位及類型(n，n=52)

2.4 兩組頸動(dòng)脈血流參數(shù)比較 TIA組較對(duì)照組MV減慢、血管PI及RI增高(P＜0.01)，提示TIA組頸總動(dòng)脈及經(jīng)內(nèi)動(dòng)脈血管器質(zhì)性病變更嚴(yán)重，見表3。

表3 兩組血流參數(shù)比較( ± s，n=52)

表3 兩組血流參數(shù)比較( ± s，n=52)

組別 MV(cm/s)PI RI TIA組 左 21.98±5.121) 1.24±0.581) 0.71±0.211)右 24.67±5.871) 1.37±0.321) 0.68±0.221)對(duì)照組 左 39.31±7.12 1.02±0.42 0.59±0.10右38.12±8.03 0.98±0.35 0.61±0.08

2.5 頸動(dòng)脈粥樣硬化所造成各項(xiàng)異常指標(biāo)與TIA的關(guān)系 以TIA的發(fā)生有無(無=0，有=1)為因變量，血管內(nèi)膜厚度、管腔內(nèi)徑、斑塊發(fā)生部位、斑塊類型、斑塊數(shù)量、MV、PI、RI為自變量，分別對(duì)分類、計(jì)數(shù)資料逐步進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜厚度相應(yīng)exp(B)最高，接下來依次為PI、斑塊數(shù)量、管腔內(nèi)徑，見表4。

表4 頸動(dòng)脈粥樣硬化所造成各項(xiàng)異常指標(biāo)與TIA的相關(guān)性

3 討論

在加拿大18歲以上的成年人中，大約有50萬被診斷為TIA〔3〕。大辛辛那提/北肯塔基卒中研究中心(GCNKSS)通過對(duì)130萬混血人種的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)TIA的發(fā)病率為每10萬個(gè)人中就有83例〔4〕。在我國 TIA的發(fā)病率更高，大約每年 180例/10萬。研究表明在TIA后第一個(gè)24 h內(nèi)腦卒中的發(fā)病率為4.2%。Hill等〔5〕通過大量回顧性研究發(fā)現(xiàn)TIA后30 d腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)提高到6.7%，并且認(rèn)為實(shí)際的發(fā)病率可能更高。而TIA后90 d腦卒中概率上升到20%〔6〕。

傳統(tǒng)認(rèn)為TIA的發(fā)病機(jī)制主要有三種:①血流動(dòng)力學(xué)改變;②微栓子形成;③其他因素，如鎖骨下盜血綜合征，某些血液系統(tǒng)疾病等。頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致TIA的一個(gè)重要因素。因?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化使頸動(dòng)脈局部狹窄，影響血流，致使大腦局部供血不足，發(fā)生TIA;與此同時(shí)，粥樣硬化所形成的不穩(wěn)定斑塊，易脫落形成微栓子，影響大腦血管供血，發(fā)生TIA。

目前研究熱點(diǎn)多在根據(jù)頸動(dòng)脈硬化和TIA的相關(guān)性，尋找一些反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)，并通過這些指標(biāo)來預(yù)測(cè)TIA的發(fā)生、預(yù)防腦卒中以及對(duì)腦卒中的預(yù)后估計(jì)。研究表明，IMT增厚與腦卒中呈正相關(guān)〔7〕。可能與全身動(dòng)脈系統(tǒng)有關(guān)，頸部動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化不會(huì)是全身動(dòng)脈的孤立現(xiàn)象，亦有可能同時(shí)存在顱內(nèi)某些動(dòng)脈粥樣硬化，單純血管增厚并不是導(dǎo)致患者發(fā)生TIA的原因。RI為收縮期峰值流速和舒張末期流速差值與收縮期峰值流速之比，排除了聲速與血流方向夾角的影響，較搏動(dòng)指數(shù)更為客觀。當(dāng)血管粥樣硬化，彈性及順應(yīng)性減退，血管內(nèi)膜面欠光滑，最終導(dǎo)致血管阻力增加。故動(dòng)脈粥樣硬化可能與RI增高有直接的相關(guān)性。

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5 Hill MD，Yiannakoulias N，Jeerakathil T，et al.The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack A population-based study〔J〕.Neurology，2004;62(11):2015-20.

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