1例重癥急性胰腺炎患者并發(fā)腹腔感染的藥學監(jiān)護

王燕萍，焦凱，武新安，李德榜，劉曉菊

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

1例重癥急性胰腺炎患者并發(fā)腹腔感染的藥學監(jiān)護

王燕萍，焦凱，武新安，李德榜，劉曉菊

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的：探討重癥急性胰腺炎患者并發(fā)腹腔感染的抗感染治療藥學監(jiān)護內(nèi)容和模式。方法：結(jié)合重癥急性胰腺炎治療原則及并發(fā)癥處理原則，分析治療方案，為1例重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的患者制訂個體化的藥學監(jiān)護計劃并實施全程藥學監(jiān)護。結(jié)果：從初始預防感染、經(jīng)驗性及目標性治療方案的制定、抗感染治療停藥時機的制定以及通過藥學監(jiān)護避免了可能發(fā)生的嚴重不良反應。結(jié)論：對重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染患者實施藥學監(jiān)護，可優(yōu)化抗感染治療方案，在感染控制后及時停藥，并且通過及時發(fā)現(xiàn)可能存在的藥物相互作用而避免了嚴重后果的出現(xiàn)，提高了藥物治療的安全性和有效性。

重癥急性胰腺炎；藥學監(jiān)護；腹腔感染；藥物相互作用

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床上十分兇險的疾病，臨床研究顯示［1］，40%～70%的SAP患者繼發(fā)胰腺感染，在死亡病例中80%的死因與胰腺感染有關(guān)。重癥急性胰腺炎不但胰腺感染發(fā)生率高，而且在病程中還可合并呼吸道、泌尿道、各種導管相關(guān)性感染，甚至膿毒癥，直接影響預后［2］。臨床藥師全程參與本例并發(fā)腹腔感染SAP患者的治療過程，依據(jù)患者病情制定個體化給藥方案并進行藥學監(jiān)護，現(xiàn)介紹如下。

1 病例概況

患者，男，32歲，身高178 cm，體質(zhì)量78 kg，因入院前3 d因進食油膩食物后自感上腹部不適，伴惡心，嘔吐，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，急診行上腹CT示：急性胰腺炎，收住入院，予以抑酸、保肝及對癥支持治療，癥狀未見明顯緩解，轉(zhuǎn)入我院進一步治療。

入院當天實驗室檢查：WBC 14.19×109個/L，N%78.8%，PLT168×109個/L，血糖6.3 mmol·L－1；血淀粉酶98蘇氏單位，尿淀粉酶1 889蘇氏單位；APACHEⅡ評分23分（＞8分），增強CT：壞死性胰腺炎，分級為D。入院診斷：重癥急性胰腺炎。既往有癲癇病史；既往用藥史：曾規(guī)律服過抗癲癇病藥物，近十年未發(fā)作，入院前一天服用甲氧氯普胺2片；家族史無特殊；個人史：有煙酒嗜好；無藥物過敏史。

2 抗感染治療藥物分析及藥學監(jiān)護

2.1 預防感染階段 2011年11月7日入院后予禁食禁水，胃腸減壓，抑酸，抑酶，預防感染等治療。藥師分析預防用藥指征：（1）2010年國際胰腺病學聯(lián)合會制定了急性胰腺炎的循證醫(yī)學指導建議［3］，對CT證實的壞死性胰腺炎應用預防性抗生素能降低感染率 （A級）；（2）重癥急性胰腺炎死亡率高，其中感染是導致重癥急性胰腺炎患者死亡的主要原因，預防性應用抗菌藥物可降低壞死感染率，減少死亡率，因此對于壞死性胰腺炎預防感染至關(guān)重要。選藥分析：（1）胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌；（2）抗菌藥物穿透胰腺組織的能力（血胰屏障、蛋白結(jié)合率、pH值）。藥師結(jié)合患者目前情況提出用藥建議：抗感染預防用藥為頭孢唑肟2 g加入100 mL0.9%氯化鈉注射液，每次靜脈滴注時間大于60 min，q8h；奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g，每次靜脈滴注時間大于30 min，q12h，醫(yī)生接受藥師建議并采納。藥師針對初始藥物治療提出藥學監(jiān)護：（1）生長抑素的滴注速度應緩慢，每分鐘6～8滴的滴注速度；（2）埃索美拉唑40 mg應溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中并在10～30 min的時間內(nèi)靜脈滴注。

2.2 經(jīng)驗性抗感染治療階段 2011－11－11患者夜間發(fā)熱，達39.2℃，寒戰(zhàn)，予物理降溫 。查血常規(guī)，腹部CT，留血、痰培養(yǎng)，查血凝，患者07：00突然血壓驟降，最低63/40 mm－Hg，09：00突發(fā)脾臟破裂致腹腔大量出血，經(jīng)積極擴容、補液、輸血等治療，生命體征稍平穩(wěn)。當日檢查結(jié)果示：WBC 23.84×109個/L，N%89.0%，PLT98×109個/L。血凝示：抗凝血酶－Ⅲ78%，凝血酶原時間37.7 s，部分凝血酶時間41.4 s。臨床診斷：患者并發(fā)嚴重腹腔感染，進入感染性休克期。臨床醫(yī)生與藥師商討后決定立即采集血、腹腔引流物標本，并給予抗菌藥物經(jīng)驗性治療，病原學結(jié)果回報后應盡早轉(zhuǎn)為目標性治療。

選藥分析在重度和危及生命的感染的經(jīng)驗性治療中，已有18年臨床實踐證實：碳青霉烯類藥物具有重要的臨床地位，及時應用可以快速殺滅多種致病菌，更有把握贏得時機，減少耐藥菌的產(chǎn)生，具成本效益。2011年急性胰腺炎診治指南推薦重癥胰腺炎—碳青霉烯類［4］。循證學證據(jù)支持：患者當時入住ICU、APACHEⅡ評分23分、機械通氣、體內(nèi)留置導管等均是耐藥銅綠假單胞菌感染的危險因素，推薦首選碳青霉烯類［5］。患者感染較重，使用厄他培南無法覆蓋可能感染菌如銅綠假單胞菌，而患者有癲癇病史，且目前腎功能輕度損傷，根據(jù)藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟的不良反應，不適宜使用亞胺培南－西司他丁。藥師建議選擇療效較好、安全性較高的美羅培南1.0g加入100 mL0.9%氯化鈉注射液，每次靜脈滴注時間大于60 min，q8h；患者當天（11－11）腎功Ccr：65 mL·min－1，美羅培南暫不需調(diào)整劑量［6］。醫(yī)生接受藥師建議并采納。

2.3 目 標 性 抗 感 染 治 療 階 段 2011－11－15，患 者 WBC 13.39×109個/L，N%85.0%，PLT93×109個/L。近日體溫出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，最高可達38.9℃。2次血培養(yǎng)回報銅綠假單胞菌：亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、美羅培南敏感，余耐藥；屎腸球菌：萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感，余耐藥。引流物培養(yǎng)，屎腸球菌：萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感，余耐藥。藥師分析針對銅綠假單胞菌，前期使用美羅培南藥敏結(jié)果提示敏感，建議繼續(xù)使用。針對屎腸球菌藥師與醫(yī)生出現(xiàn)了意見分歧，醫(yī)生提出萬古霉素腎毒性大，患者當日（11－15）腎功能：BUN21.01 mmol·L－1，Scr 221.3μmol·L－1，內(nèi)生肌酐清除率46.8 mL·min－1（輕度損害），要求使用利奈唑胺治療。藥師提出意見：利奈唑胺在肺組織濃度較高，但在血液中的濃度并不比萬古霉素、替考拉寧高；利奈唑胺易引起骨髓抑制（如血小板減少）［7］，使用2～3 d可引起血小板減少，患者PLT83×109個/L，低于正常水平。

最主要的原因是臨床藥師在追問患者病史時得知患者在入院前因抑郁癥規(guī)律服用血清素能抗精神病藥帕羅西丁20 mg，po，qd。2011年美國FDA警告服用血清素能抗精神病藥的患者使用利奈唑胺可能產(chǎn)生藥物相互作用，進而引起嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的風險［8］?？赡軝C制是利奈唑胺為可逆性單胺氧化酶抑制劑，可引起服用血清素能藥物的患者大腦中高水平血清素的蓄積，從而導致稱為血清素綜合征的毒性反應。帕羅西丁半衰期長，停藥2周以后仍存在相互作用的風險。所以因潛在的藥物相互作用不能選用利奈唑胺。藥師建議使用腎毒性、骨髓抑制不良反應較小的替考拉寧。醫(yī)生表示愿意接受建議，但如何解決替考拉寧半衰期較長，血藥濃度需較長時間達有效濃度［9］，目前患者感染較重，如何解決？藥師提出給藥方案替考拉寧負荷量400 mg ivgtt q12h×2 d，維持量400 mg ivgtt qd。

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸 2011－11－25患者體溫自目標性治療后第3日 下 降 至37.2℃，11－25 WBC 12.08×109個/L，N%78.2%，各項生命體征平穩(wěn)。

2.5 停止抗感染治療分析 2011－11－28（入院第21天，目標治療第14天）患者體溫已恢復正常8 d（36.8～37.2℃），2011－11－27，WBC10.36×109個/L ，N%71.0%，PLT160×109個/L，各項生命體征平穩(wěn)；11－26，11－27，11－28回報（3次）：血、引流物培養(yǎng)均為陰性。醫(yī)生與藥師再次出現(xiàn)意見分歧，醫(yī)生要求繼續(xù)治療，或降階梯治療。藥師表示首先不屬于降階梯治療范疇，目前患者病原學診斷明確，針對性治療療效明確，癥狀、體征正常已有8 d，培養(yǎng)陰性，療程已足，可停藥。再次如若繼續(xù)用藥→導致二重感染→真菌感染的SAP死亡率大于80%。最后經(jīng)過再三討論醫(yī)生接受并采納意見，即日停用所有抗菌藥物，余治療繼續(xù)。

2.6 臨床轉(zhuǎn)歸 2011－12－6（入院第29天，停抗菌藥物已8 d），患者病情穩(wěn)定，各項生命體征平穩(wěn)，無任何感染征象，繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)等支持治療。2011－12－10（入院第33天），患者經(jīng)積極補液、抑酸抑酶、營養(yǎng)支持、抗感染等治療后，目前病情穩(wěn)定，恢復良好，出院，定期復查。

2.7 關(guān)注患者腎功能情況 重癥急性胰腺炎會并發(fā)腎臟損害，重者可導致急性腎衰竭［10］，減少藥物進一步對腎臟的損害是藥學監(jiān)護的重要目標，患者后期感染得到有效控制，腎功能恢復（表1）。

表1 患者腎功能情況Tab 1 Renal situation of the patient

2.8 出院教育及藥師回訪 臨床藥師為患者提供了詳細的出院教育，如告知患者仍應禁食水，繼續(xù)保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持；按時用藥，避免漏服，影響療效；前期應每2周監(jiān)測一次肝腎功能及血尿淀粉酶；注意記錄病情加重或減輕與用藥療程、服藥劑量之間的關(guān)系，并且做好體質(zhì)量記錄；并囑咐患者應多休息，避免勞累、情緒激動及緊張；待病情好轉(zhuǎn)后，應循序漸進的增加活動量，每天保證充足的睡眠；進入恢復期應進食清淡，勿暴飲暴食，應禁食高脂肪飲食，絕對禁酒及酒精類飲料。并留下了藥師聯(lián)系方式。2012－1－10（患者出院1月后復查）：患者在院外繼續(xù)控制飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目前情況穩(wěn)定，復查肝腎功能正常，生化其他項目基本正常。

3 藥學監(jiān)護模式總結(jié)

該病例臨床藥師全程參與治療，患者病情相當嚴重，最終治愈出院，在有效治療的同時保護患者的各臟器功能，減少了藥物不良反應。在治療中臨床藥師進行了相應的藥學監(jiān)護：（1）結(jié)合患者病情協(xié)助醫(yī)生制定了初始給藥方案。（2）在患者突發(fā)重度感染時，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化治療方案。（3）在目標性治療階段，藥師協(xié)助醫(yī)生分析藥敏結(jié)果，從中選取最佳治療藥物。（4）在停藥決策上，藥師提出應在療程足夠，患者癥狀、體征等恢復正常后及時停藥，避免長時間使用導致的二重感染、細菌耐藥、經(jīng)濟負擔等不良后果。（5）當發(fā)現(xiàn)藥物可能引起不良反應時，及時提醒醫(yī)生、護士，并提出解決方案。（6）對患者進行出院教育及回訪，進一步關(guān)注藥物治療效果。

急性重癥胰腺炎是外科最為兇險的疾病之一，臨床藥師應在該疾病的治療中發(fā)揮自身的作用，及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題，找到規(guī)范合理用藥監(jiān)護的切入點，協(xié)助醫(yī)師實現(xiàn)患者個體化治療，減少重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。通過該病例藥學監(jiān)護的實施，可初步總結(jié)出重癥急性胰腺炎患者并發(fā)腹腔感染的抗感染治療藥學監(jiān)護內(nèi)容和模式。

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R969.3

A

1001－5213（2013）02－0155－03

2011年中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金（編號：lzujbky－2011－100）

王燕萍，女，碩士，副主任藥師，研究方向：臨床藥學，電話：13088715500，E－mail：Wangyp317＠sina.com

劉曉菊，女，主任醫(yī)師，E－mail：liu＿xiaoju＠yahoo.com.cn

2012－06－24