營養(yǎng)支持對低體重慢性阻塞性肺疾病患者肺功能作用

王自秀，韋宇寧，崔妙玲，鄧家蓮，王昕云，耿德銓

(1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530021;2.廣西醫(yī)科大學研究生學院，南寧 530021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種緩慢進行性發(fā)展的疾病，病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量。目前穩(wěn)定期COPD的主要康復治療措施包括衛(wèi)生宣教、心理支持、藥物治療、預防感染、物理治療和運動鍛煉、長期氧療、營養(yǎng)治療、呼吸肌鍛煉等。20世紀80年代起COPD與營養(yǎng)不良的關系受到國內外學者持續(xù)關注。營養(yǎng)不良的COPD患者免疫功能低下，易發(fā)生肺部感染和呼吸衰竭，增加死亡風險［1］。體質指數(shù)(body mass index BMI)是反映機體營養(yǎng)狀況的重要指標，在COPD自然病程中約有24% ～63%的患者存在漸進性、顯著的體重減輕［2］。低體重COPD患者比正常體重患者病情更嚴重，病死率明顯增高，生活質量下降，給其家庭及社會造成沉重經濟負擔［1-2］。本研究通過對穩(wěn)定期低體重COPD患者進行營養(yǎng)狀況監(jiān)測，擬定個性化營養(yǎng)方案并實施，觀察營養(yǎng)支持對患者BMI、肺功能和生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年4月—2012年4月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科確診并堅持隨訪的穩(wěn)定期低體重COPD患者72例。納入標準:診斷標準及臨床緩解期標準符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD診斷治療指南(2007年修訂版)［3］;住院患者在急性加重期經過診療，病情得到控制后納入;BMI＜18.5 kg/m2?；颊邔υ囼災康募胺椒ň橥狻Ｅ懦龢藴?COPD急性加重期、近期手術、合并腫瘤、糖尿病、冠心病、結核病、甲亢、慢性胃腸道疾病或其他影響營養(yǎng)支持的疾病、有嚴重肝腎功能衰竭的患者，排除不愿意配合和完全不能交流的患者。隨機分為試驗組和對照組各36例。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、病程和基礎治療方法等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組給以常規(guī)肺康復指導，包括督促戒煙、講解COPD發(fā)病征兆、就診指征、低體重對COPD的不良影響、教授COPD基本自我護理知識等;鼓勵患者進行呼吸操及散步等運動鍛煉;同時配合藥物治療。飲食方面采取居家膳食，按患者意愿，自行決定每日攝入的食物種類及卡路里。

1.2.2 試驗組在對照組指導的基礎上，住院期間由醫(yī)院食堂按營養(yǎng)醫(yī)師飲食處方供膳，責任護士監(jiān)督并協(xié)助患者用餐，進行能量攝入記錄;出院后的居家患者由營養(yǎng)醫(yī)師提供“家庭飲食單”，依據(jù)患者病情、飲食習慣、胃腸道功能和經濟條件等，制定20余種個性化食譜。由專門的醫(yī)護人員督促患者嚴格執(zhí)行飲食方案，定期以電話或上門回訪，每個月進行1次營養(yǎng)評價，同時根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及肺康復情況靈活調整飲食方案并給予飲食指導。達到營養(yǎng)治療提供充足但不過量的熱量的長期目標。①較高的能量攝入。以Harris-Benedict公式計算試驗組每例患者休息、安靜狀態(tài)下所需基礎消耗能量(BEE)，乘以校正系數(shù)(男BEE×1.6，女BEE ×1.9)及活動系數(shù)(臥床1.2、輕度1.3、中度1.5、無劇烈活動者)，即:每日熱量供給·kcal-1·d-1=BEE×校正系數(shù)×活動系數(shù)［4］。由于COPD患者肺功能下降，呼吸肌代償做功增多，體內基礎氧耗量較高，為正常人的120%～140%，同時為提高低體重老年COPD患者的BMI，BEE再增加10%［5］。②三大產能營養(yǎng)素的能量比例。蛋白質15% ～20%或1.5 g·kg-1·d-1，脂肪30%～45%，碳水化合物40% ～45%。蛋白質的補充以肉、蛋、奶等動物食品為主，同時注意補充谷氨酰胺10 g/d，以促進肌蛋白合成;鼓勵患者攝入中鏈脂肪如橄欖油、山茶油、深海魚等口感良好，胃腸道耐受性佳，可幫助恢復正氮平衡的食物［6］。限制富含糖類的谷薯類、大豆類、乳制品等的攝入比例，有報道指出，高糖飲食會增加肺功能負荷，使呼吸道分泌物增多，不利于炎癥控制，且可能誘發(fā)或加重高碳酸血癥［7］。此外按中國居民膳食營養(yǎng)參考攝入量(RDA)標準補充維生素、礦物質。③輔助營養(yǎng)品及靜脈營養(yǎng)的卡路里由營養(yǎng)醫(yī)師進行計算，確保不同供應方式時能量值的一致。居家患者食欲差時輔以賴氨酸2.6 g/d以改善食欲。對食量不足者輔以乳清蛋白+中鏈脂肪+全營素組合配方?；颊呔蛹移陂g均未采用腸外營養(yǎng);復診時醫(yī)師除對原發(fā)病COPD診療外，視患者營養(yǎng)情況靜脈部分補充氨基酸、白蛋白、脂肪乳劑。食欲改善、食量增加后即改為經口膳食為主同時輔以腸內營養(yǎng)制劑。

1.2.2 評價指標 兩組患者均于入組時、6個月和12個月后進行評價。①BMI:測量患者當日同一時間身高與體重，測身高時赤腳，兩腳并攏，高度與頭部水平，讀數(shù)精確到0.5 cm，測體重時穿單衣，脫鞋，讀數(shù)精確到0.5 kg。②肺功能測定:采用德國JAGER PET肺功能儀檢測第一秒用力呼氣量占預計值的百分比(FEV1%)、第一秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)的比值。③6 min步行距離(6MWD)測定:測前2 h不做激烈運動，前10 min靜坐休息，開始行走即計時，50 m來回往返6 min后測量距離。④生活質量評價:采用St.George's呼吸問卷(SGRQ)進行評分。⑤記錄患者在試驗期間急性發(fā)作入院治療次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，各組數(shù)據(jù)用均數(shù)和標準差表示，組間采用t檢驗，組內采用F檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 72例患者中，試驗組有2例呼吸衰竭，4例轉院而脫落;對照組有3例呼吸衰竭，2例轉院，1例死亡而脫落?？偯撀渎蕿?6.67%。最終共60例完成全程1年研究，每組30例。其中男48例，女12例;年齡54～76歲，平均年齡(68.0±5.7)歲;身高152～182 cm;體重 38～51 kg;BMI指數(shù) 14.1～18.4 kg/m2;病程12～36年。

2.2 兩組患者各項指標情況 見表1。

3 討論

3.1 營養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺疾病COPD預后不良的獨立危險因素。我國2011年制定COPD的診治指南，強調了營養(yǎng)支持治療的重要性。穩(wěn)定期COPD患者營養(yǎng)不良多屬于蛋白質-能量型營養(yǎng)不良(PEM)，具體表現(xiàn)為脂肪儲存量和肌肉功能的各項指標明顯下降。

3.2 循證醫(yī)學資料表明，BMI是反映蛋白質能量型營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠生理指標。雷玲等［8］臨床研究顯示，低體重COPD患者肺功能、運動能力、營養(yǎng)狀況及生活質量均較正常體重患者下降，焦慮抑郁等心理紊亂狀況較重。BMI越低，COPD患病率與病死率越高。本研究中，常規(guī)治療加營養(yǎng)支持6個月和12個月后，試驗組較對照組BMI明顯提高，試驗組BMI亦明顯改善，提示COPD患者加強營養(yǎng)支持，可改善低體重和營養(yǎng)不良的狀況。

表1 兩組患者各項指標情況()

表1 兩組患者各項指標情況()

1.同組內比較，P ＜0.05;2.兩組間比較，P ＜0.05

3.3 COPD患者在急性發(fā)作期過后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化。熊曙光等［9］通過量化分析不同營養(yǎng)狀態(tài)COPD患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，隨著患者營養(yǎng)狀況改善，肺功能受損程度有減輕趨勢。Farooqi等［10］對36例COPD患者進行為期1年的個性化飲食建議及隨訪，認為有效的飲食建議能增加患者體重、握力和步行距離。我們研究顯示，加強營養(yǎng)支持后，穩(wěn)定期COPD患者肺功能、6 MWD均較對照組明顯改善，說明患者營養(yǎng)狀態(tài)改善后，肺功能及運動能力提高，對穩(wěn)定期病情康復有重要作用。

3.4 生活質量是評估慢性疾病影響的一個重要指標，SGRQ量表多方位反映患者的臨床癥狀、社會活動、日常生活和心理狀態(tài)(如焦慮、驚恐)，能夠對呼吸疾病患者的生活質量進行綜合評價。我們研究顯示，穩(wěn)定期COPD患者加強營養(yǎng)支持后，SGRQ總分及急性發(fā)作住院次數(shù)均較對照組明顯減少，說明改善低體重患者的營養(yǎng)狀況，有助于改善患者生活質量，減少疾病急性發(fā)作。Yazdanpanah等［11］運用能量和蛋白質膳食攝入頻率問卷(FFQ)及24 h回憶法調查COPD患者，指出營養(yǎng)治療是肺康復個體化綜合治療方案的一部分，特別是對合并代謝綜合征、體重下降的COPD患者更有實際意義。Weekes等［12］通過隨機對照試驗，對59例穩(wěn)定期COPD患者進行6個月隨訪干預，結果顯示，飲食咨詢和食品強化能有效增加體重和改善營養(yǎng)，干預組在體重、SGRQ、SF-36健康問卷和呼吸困難評分等方面有統(tǒng)計學意義。

4 小結

采用個性化的營養(yǎng)干預方案，使低體重穩(wěn)定期COPD患者BMI增加，營養(yǎng)狀況改善，肺功能、運動能力和生活質量提高，急性發(fā)作的次數(shù)減少，對COPD患者的康復有著積極的推動作用。

［1］李冬梅，李水霞，張毅，等.COPD患者營養(yǎng)不良的相關研究進展［J］.臨床肺科雜志，2011，16(12):1933-1934.

［2］李艷.低體重指數(shù)對慢性阻塞性肺疾病預后的影響［J］.臨床肺科雜志，2012，17(3):541-542.

［3］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

［4］葛可佑，總主編.中國營養(yǎng)科學全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1631-1633.

［5］陳曉榮，姜昌華，李漢欽，等.冬令營式干預改善低 BMI型COPD患者生活質量的研究［J］.護理學雜志，2008，23(15):4-6.

［6］王艷芳.慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)不良的營養(yǎng)支持［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2011，18(4):255-256.

［7］董津平，王紅敏，楊杰，等.早期營養(yǎng)支持對慢性阻塞性肺疾病病人肺功能恢復的影響［J］.護理研究，2010，24(7):1727-1728.

［8］雷玲，鐘小寧，何志義，等.低體質指數(shù)的慢性阻塞性肺疾病患者臨床和實驗室研究［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2008，27(8):575-578.

［9］熊曙光，王慧，周玲，等.不同營養(yǎng)狀態(tài)下慢性阻塞性肺疾病患者臨床特征分析［J］.中華肺部疾病雜志(電子版)，2012，5(1):11-16.

［10］Farooqi N，Nordstr?m L，Lundgren R，et al.Changes in body weight and physical performance after receiving dietary advice in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD):1-year follow-up［J］.Arch Gerontol Geriatr，2011，53(1):70-75.

［11］Yazdanpanah L，Shidfar F，Moosavi AJ，et al.Energy and protein intake and its relationship with pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease(COPD)patients［J］.Acta Med Iran，2010，48(6):374-379.

［12］Weekes CE，Emery PW，Elia M.Dietary counselling and food fortification in stable COPD:a randomised trial［J］.Thorax，2009，64(4):326-331.