TASCⅡ A、B型股腘動(dòng)脈閉塞的外科治療

張國(guó)棟 洪星禹 閆光軍 韓 濤 聶海英 孫大軍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是由于動(dòng)脈硬化病變引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病。股腘動(dòng)脈一直是ASO的高發(fā)部位。ASO患者中，出現(xiàn)靜息痛或重癥下肢缺血性癥狀的病例，3個(gè)月的截肢發(fā)生率可達(dá)12.2%;不經(jīng)系統(tǒng)治療的重癥肢體缺血病例，半年截肢率超過(guò)40%，1年期病死率約為20%〔1〕。根據(jù)2007年泛大西洋介入學(xué)會(huì)協(xié)議(TASC)更新的周?chē)鷦?dòng)脈疾病(PAD)的診治共識(shí)，即TASCⅡ的PAD治療指南〔2〕，腔內(nèi)治療已與血管旁路術(shù)和血管內(nèi)膜剝脫術(shù)一樣，成為血管外科手術(shù)干預(yù)具有間歇性跛行與重癥下肢缺血癥狀的股腘動(dòng)脈疾病的常用手段。本文回顧性分析我科2008年以來(lái)，TASCⅡ A、B型患者中接受血管腔內(nèi)治療及開(kāi)放手術(shù)治療的患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 將接受血管腔內(nèi)治療的101例患者作為觀察組，接受開(kāi)放手術(shù)的111例作為對(duì)照組。兩組患者全身狀況及肢體狀況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般狀況(n)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 圍術(shù)期準(zhǔn)備 患者術(shù)前行雙下肢CT血管成像(CTA)或患肢動(dòng)脈彩超檢查，根據(jù)結(jié)果判斷患肢閉塞長(zhǎng)度及擬治療病變段血管的流入道及流出道情況。

1.2.2 手術(shù)治療 觀察組患者行血管腔內(nèi)治療，包括單純DEEP球囊擴(kuò)張術(shù)及腔內(nèi)支架植入術(shù)。對(duì)照組行開(kāi)放手術(shù)，包括股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或股－股(腘)動(dòng)脈旁路術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2

結(jié)果

2.1 術(shù)后效果 術(shù)后兩組患者ABI均明顯改善(P＜0.01)，但兩組ABI值改善情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ABI比較()

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ABI比較()

組別 n ABI術(shù)前 術(shù)后 MBI改善值 P值111 0.44±0.11 0.98±0.13 0.54±0.02 ＜0.01觀察組對(duì)照組101 0.51±0.14 1.04±0.11 0.52±0.07 ＜0.01

2.2 隨訪情況 術(shù)后隨訪148例，失訪64例，隨訪率69.81%，平均隨訪時(shí)間(9.98±1.1)個(gè)月。術(shù)后再堵塞率觀察組(16例)高于對(duì)照組(13例)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11);外科干預(yù)后通暢率觀察組(10例)高于對(duì)照組(4例)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04);內(nèi)科治療后緩解例數(shù)及截肢例數(shù)對(duì)照組(5、4例)均高于觀察組(4、2例)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥 隨訪期間對(duì)照組心腦血管不良事件(23例)及切口并發(fā)癥(9例)均高于觀察組(11、2例)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02，0.03);移植物感染(1例)及死亡(4例)也高于觀察組(0、1例)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.52，0.18)。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組平均下床時(shí)間及平均住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者下床時(shí)間及住院時(shí)間比較()

表3 兩組患者下床時(shí)間及住院時(shí)間比較()

組別 n 下床時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)111 88.23±4.35 12.12±0.87觀察組 101 27.56±3.48 5.51±0.36 P值對(duì)照組＜0.01 ＜0.01

3 討論

對(duì)比新興的介入治療，常規(guī)手術(shù)的一些不足得到顯現(xiàn):(1)常規(guī)手術(shù)首先要在良好的麻醉?xiàng)l件下才可進(jìn)行，ASO患者因其高齡，多數(shù)伴有其他伴隨疾病，進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻存在一定的難度。(2)手術(shù)切口相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后瘢痕愈合，其粘連顯著，不利于再次發(fā)生阻塞時(shí)行二次手術(shù)。(3)術(shù)中剝脫過(guò)程中既存在撕裂血管的可能〔3〕，也存在殘余內(nèi)膜及斑塊脫落栓塞遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)致“垃圾腿”、“垃圾腳”的可能。(4)雖然TASCⅡA、B型病變的個(gè)別病例的血管情況單純，但絕大多數(shù)患者缺乏足夠長(zhǎng)度且與之相應(yīng)管徑的可用自體靜脈。若采用人工血管施行手術(shù)，不但有一定程度的移植物感染及排斥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后吻合口周?chē)魍纬蓽u流，加之人工血管與自體股(腘)動(dòng)脈口徑的差異，或手術(shù)過(guò)程中因牽拉、周?chē)∪鈹D壓而致血管發(fā)生的輕微扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致再狹窄、再閉塞，嚴(yán)重影響股淺動(dòng)脈的中遠(yuǎn)期通暢率〔4〕。(5)手術(shù)過(guò)程中為取得良好的操作空間，可能會(huì)結(jié)扎一些分支動(dòng)脈，對(duì)遠(yuǎn)期的供血造成影響。(6)ASO患者常伴有比較嚴(yán)重的心、腦血管疾病、糖尿病，尤其是基礎(chǔ)疾病多的高齡患者，手術(shù)耐受性較差。

腔內(nèi)治療在實(shí)踐中日益體現(xiàn)出它的優(yōu)勢(shì):(1)隨著腔內(nèi)操作技術(shù)的日臻成熟以及介入器材的發(fā)展，動(dòng)脈支架的材質(zhì)得到飛速發(fā)展，其感染率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人工血管〔5〕;(2)因介入操作是在影像學(xué)的配合下進(jìn)行，可直視病變的部位、程度、術(shù)前、術(shù)后的血運(yùn)變化。(3)術(shù)中多采用局部麻醉，麻醉意外幾乎可以不計(jì)。(4)單純的DEEP球囊擴(kuò)張術(shù)，其術(shù)后1年的通暢率約在65% ～85%〔6〕，中、遠(yuǎn)期效果不及常規(guī)手術(shù)，但其強(qiáng)大的可重復(fù)操作的特性有效的彌補(bǔ)了這一不足;另外，明確有再阻塞可能的病變部位植入支架可以防止其彈性回縮，也可達(dá)到提高中遠(yuǎn)期通暢效果的目的〔7〕。(5)介入治療的入路一般首選穿刺，皮下組織破壞小，對(duì)再次狹窄行再次介入或開(kāi)放手術(shù)幾乎無(wú)影響。(6)TASCⅡA、B型肢體操作成功率高、操作時(shí)間相對(duì)短，其微創(chuàng)性和術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)得以充分體現(xiàn)〔8〕，并有效提高了伴有嚴(yán)重心、腦血管疾病、難控性糖尿病等不宜接受傳統(tǒng)外科手術(shù)的患者的保肢率和生活質(zhì)量。

TASCⅡA、B型股淺動(dòng)脈慢性閉塞性病變患者，其腔內(nèi)治療與常規(guī)手術(shù)治療效果并無(wú)明顯差異，而腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、低心腦血管不良事件、低切口并發(fā)癥，可反復(fù)操作、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，更適合高齡ASO且合并心腦血管疾病、特別是難控制性糖尿病的患者。

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