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    腦血管病與吞咽障礙

    2013-09-10 10:12:34劉紅
    實(shí)用心腦肺血管病雜志 2013年4期
    關(guān)鍵詞:吸入性腦血管病障礙

    劉紅

    吞咽障礙作為腦血管疾病常見并發(fā)癥,隨著腦血管疾病發(fā)病率的逐年升高而日益增多,由此所致的吸入性肺炎、水分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入障礙、窒息及心理障礙等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,增高了致殘率及病死率[1]。本文從腦血管病后吞咽障礙的發(fā)生率、檢查、診斷及治療方法等方面對(duì)腦卒中后吞咽障礙進(jìn)行以下綜述。

    1 吞咽障礙的發(fā)生率

    腦血管病急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%~50%,隨著病程的推移,發(fā)生率逐步下降。吞咽障礙的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與病變的部位有關(guān),特別是雙側(cè)的、多發(fā)的病灶及腦干部位病變引起的吞咽障礙為重。

    2 正常吞咽運(yùn)動(dòng)過程

    正常的吞咽運(yùn)動(dòng)是從食物進(jìn)入口腔,放置在舌中央部開始,舌做快速的波浪式運(yùn)動(dòng),把在舌中央部的食物送至咽喉部,食物到達(dá)咽喉部時(shí),軟腭弓上提,把鼻咽腔封堵,起到防止食物進(jìn)入鼻腔的作用。進(jìn)而食物推向會(huì)厭的下方,進(jìn)入食管。故正常的吞咽運(yùn)動(dòng)過程分為3個(gè)階段:口腔期、咽喉期、食管期,以上任何一個(gè)階段發(fā)生障礙,均可導(dǎo)致吞咽運(yùn)動(dòng)受阻,發(fā)生進(jìn)食困難。所以,從正常的吞咽過程3個(gè)階段而分,吞咽功能障礙可分為口腔期吞咽障礙、咽喉期吞咽障礙、食管期吞咽障礙,大多數(shù)腦血管病的吞咽障礙是這3期障礙均有不同程度發(fā)生,呈混合性吞咽障礙[2]。

    3 吞咽障礙的檢查

    臨床上要確定是否有吞咽功能障礙,必須詳細(xì)的了解病史,經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及特殊檢查后才能確定。

    3.1 病史及一般檢查 檢查一般狀態(tài),進(jìn)食動(dòng)作,發(fā)音及面部狀態(tài),并詳細(xì)詢問既往史。(1)一般狀態(tài):包括脫水癥狀,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),吸入性肺炎的癥狀等。(2)進(jìn)食動(dòng)作:包括有無嗆咳,進(jìn)食所需時(shí)間,一次進(jìn)入口腔內(nèi)的食物量,飲食的嗜好,進(jìn)食動(dòng)作是否需要幫助及方式等。(3)發(fā)音及面部狀態(tài):有無構(gòu)音障礙,有無感情失控 (如強(qiáng)哭、強(qiáng)笑),有無流口水,咳嗽的強(qiáng)度及頻度。(4)既往史:詳細(xì)詢問既往腦血管病病史。

    3.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 包括認(rèn)知功能檢查,腦神經(jīng)檢查、影像學(xué)檢查及特殊檢查。(1)認(rèn)知功能檢查:半側(cè)空間失認(rèn)的存在主要對(duì)患者的攝食動(dòng)作有影響。(2)腦神經(jīng)檢查:與吞咽運(yùn)動(dòng)有關(guān)的腦神經(jīng)主要有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)。腦血管病導(dǎo)致這些神經(jīng)受累,均可引起吞咽障礙。(3)影像學(xué)檢查:腦血管病導(dǎo)致的吞咽障礙病變主要在腦部,因此必須做顱腦CT或MRI檢查。根據(jù)這些檢查,以明確腦血管病的病灶為單發(fā)還是多發(fā),病變位于大腦半球還是腦干部,如果病變位于腦干部,還需明確屬于腦干部哪一水平(中腦、腦橋、延髓)。通過這些檢查,有助于區(qū)分真性球麻痹還是假性球麻痹引起的吞咽障礙,對(duì)康復(fù)及預(yù)后的估計(jì)有一定幫助。(4)特殊檢查:①Videofluorography(VFG法):即在X線透視的條件下,讓患者吞咽造影劑 (50g鋇加100ml水調(diào)成糊狀,每次約5ml),觀察造影劑從口腔到咽喉、到食管的移動(dòng)狀況。造影劑通過咽喉的時(shí)間若在3s以上,則出現(xiàn)吞咽困難導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率明顯增高。②飲水試驗(yàn)法:讓患者取坐位,飲30ml常溫的水,觀察全部飲完的時(shí)間,觀察時(shí)應(yīng)注意有無水從口角流出。此法簡(jiǎn)易,適合于觀察初次發(fā)作腦血管病患者的恢復(fù)期有無吞咽障礙存在。同時(shí),飲水后語言清晰度亦可預(yù)測(cè)吞咽障礙有無存在。

    4 吞咽障礙的診斷

    如果患者存在流口水、構(gòu)音障礙、濕性嘎音、進(jìn)食嗆咳、反復(fù)肺部感染、體質(zhì)量下降、口腔失用,同時(shí)伴有神經(jīng)病學(xué)檢查異常存在,即可診斷[3]。吞咽障礙是腦血管病常見癥狀之一,可分為真性球麻痹所致及假性球麻痹所致,兩者預(yù)后不一,必須予以鑒別,真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別見表1。

    5 吞咽障礙的評(píng)估

    吞咽障礙程度的評(píng)估可根據(jù)VFG檢查方法進(jìn)行評(píng)分,重癥為0分,正常為10分。吞咽障礙程度的評(píng)分 (見表2)。

    表1 真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別Table 1 Identification of the bulbar paralysis and pseudobulbar palsy

    表2 吞咽障礙程度的評(píng)分Table 2 The score of dysphagia severity

    6 吞咽障礙的治療

    盡管腦血管病急性期的吞咽障礙85%以上經(jīng)過治療可以恢復(fù)或減輕,但治療如不及時(shí),喪失了恢復(fù)的最佳時(shí)期,導(dǎo)致終身需鼻飼進(jìn)食。因此,對(duì)腦血管病急性期的吞咽障礙應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練,撤銷鼻飼。吞咽障礙的治療必須對(duì)治療目標(biāo)給予估計(jì),即是功能水平的恢復(fù)還是能力水平的恢復(fù)。一般來說,初發(fā)的腦梗死或腦出血出現(xiàn)的吞咽障礙,約85%以上經(jīng)過治療后能得到恢復(fù),而反復(fù)多次的腦血管病導(dǎo)致的吞咽障礙,僅能改善吞咽能力,11%以上最終以鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)[3]。(1)對(duì)吞咽障礙的治療首先是保持口腔衛(wèi)生及全身狀況的改善。保持口腔的清潔是預(yù)防吸入性肺炎的最基本措施。脫水及低營(yíng)養(yǎng)狀況的改善,有助于改善吞咽功能,因此,給予補(bǔ)液或中心靜脈營(yíng)養(yǎng)是必要的[2]。(2)治療方法的選擇要根據(jù)VFG檢查,確定有無誤咽及口腔期障礙。有進(jìn)食困難時(shí),立即行鼻飼,但建議鼻飼不能長(zhǎng)期使用,因?yàn)樗梢栽黾游胄苑窝椎陌l(fā)生率。(3)吞咽功能訓(xùn)練方法分為直接吞咽訓(xùn)練及間接吞咽訓(xùn)練。直接吞咽訓(xùn)練包括感覺刺激、吞咽反射的調(diào)整、與吞咽有關(guān)的肌力訓(xùn)練、代償性吞咽策略;間接訓(xùn)練指改變食物性質(zhì)、調(diào)整進(jìn)食環(huán)境、方式及進(jìn)食姿勢(shì)[4]。(4)還可以對(duì)患者進(jìn)行冰塊按摩頸部及頰部皮膚,目的是減少患者流涎;咳嗽訓(xùn)練對(duì)防止誤咽很重要。

    臨床醫(yī)生應(yīng)更好地了解和掌握腦血管病引起的吞咽障礙,早期診斷及早期治療,使患者早日康復(fù),及早回歸社會(huì)。

    1 劉詩丹,陳啟波,李榮祝,等.腦血管疾病吞咽障礙研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2012(4):367-371.

    2 方針,何幫劍.針刺配合冰刺激對(duì)腦卒中后吞咽困難的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011(2):161-162.

    3 王靜.腦卒中后吞咽障礙康復(fù)與護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008(23):106-111.

    4 彭慧淵,楊楠.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥,2010(10):78-80.

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