腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化六個月自然轉(zhuǎn)歸情況觀察

殷 梅，朱榆紅，宋道遠，李 燕，賈文姬，李春艷

近年來，隨著國內(nèi)缺血性腦卒中治療指南的大力推廣，超早期溶栓治療、抗血小板治療及抗栓治療廣泛在臨床應用，缺血性腦卒中的療效得到了很大的提高，但患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)的風險也大大增加了。以往對腦梗死后HT的研究大多數(shù)集中于患者發(fā)病危險因素的分析，而對患者中長期的預后，特別是發(fā)病后3～6個月的自然轉(zhuǎn)歸以及伴發(fā)情感障礙的研究較少。因此，我們對此類患者進行了6個月的跟蹤隨訪，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月—2010年10月在我市7家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收住的腦梗死后HT患者38例，其中男22例，女16例;年齡在40歲以下者1例，41～60歲者11例，61歲以上者26例，平均年齡 (66.0±13.8)歲;出血發(fā)生時間1～22d。HT于腦梗死后1d內(nèi)發(fā)病者5例，其中有臨床癥狀惡化者3例;1d～1周內(nèi)發(fā)病者25例，其中有臨床癥狀惡化8例;1周后發(fā)病者8例，其中有臨床癥狀惡化1例。38例患者在6個月的觀察中有6例死亡，死亡原因為多器官功能衰竭。出血部位:大腦皮質(zhì)17例，基底核區(qū)10例，小腦7例，腦干3例，先后出現(xiàn)在基底區(qū)和皮質(zhì)區(qū)1例。2例患者接受重組組織纖溶酶原激活物 (rTPA)靜脈溶栓治療，5例接受抗凝治療，22例應用抗血小板藥物。

1.2 病例納入標準 入選標準: (1)腦梗死診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準［1］; (2)首次顱腦影像學檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶，病情變化時或發(fā)病2周內(nèi)復查CT或MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)繼發(fā)性出血。排除標準:(1)發(fā)病2周內(nèi)未復查顱腦CT或MRI;(2)本次發(fā)病前已存在其他原因所致神經(jīng)功能缺損;(3)有出血傾向的其他疾病;(4)既往有精神障礙史和 (或)嚴重認知功能障礙和多次卒中發(fā)病，不能配合檢查者。

1.3 觀察指標 評價患者腦梗死后發(fā)生HT后1周、2周、1個月、3個月、6個月的神經(jīng)功能缺損評分 (NIHSS)、日常生活能力量表 (ADL)評分、漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)評分和漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死后HT 6個月內(nèi)NIHSS、ADL、HAMA、HAMD變化 出現(xiàn)焦慮障礙情況:腦梗死后HT發(fā)生后1周17例、2周及1個月時13例、3個月時12例、6個月時10例，焦慮癥狀發(fā)生率為44.7%;出現(xiàn)抑郁障礙情況:腦梗死后HT發(fā)生后1周4例、2周時5例、1個月時6例、3個月時15例、6個月時8例，抑郁障礙發(fā)生率為39.5%;同時出現(xiàn)焦慮和抑郁障礙者22例。HT后2周、1個月、3個月、6個月時NIHSS評分、ADL評分與HT后1周比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);HT后2周、3個月、6個月時HAMA評分與HT后1周比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);HT后2周、1個月、3個月時HAMD評分與HT后1周比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 相關(guān)性分析 對NIHSS評分、HAMD評分、HAMA評分及ADL評分進行相關(guān)分析顯示，NIHSS評分與HAMD評分、HAMA評分呈正相關(guān) (P＜0.05);ADL評分與HAMD評分、HAMA評分呈負相關(guān) (P＜0.05，見表2)。

表1 腦梗死后HT 6個月內(nèi)NIHSS、ADL、HAMA、HAMD評分變化(，分)Table 1 Changes of NIHSS，ADL，HAMA，HAMD score HT with in 6 months after cerebral infarction

表1 腦梗死后HT 6個月內(nèi)NIHSS、ADL、HAMA、HAMD評分變化(，分)Table 1 Changes of NIHSS，ADL，HAMA，HAMD score HT with in 6 months after cerebral infarction

注:HT后1周比較，△P＜0.05，▲P＞0.05

病程 NIHSS評分 ADL評分 HAMA評分 HAMD.91 HT后2周 15.78±6.15△ 38.61±19.55△ 12.27±7.56△ 19.12±2.17△HT后1個月 14.75±5.87△ 45.95±19.87△ 18.79±9.24▲ 18.36±2.63△HT后3個月 12.85±6.06△ 57.10±18.85△ 10.41±9.14△ 22.14±2.54△HT后6個月 12.34±5.82△ 53.24±19.12△ 11.02±8.54△ 16.57±6.42評分HT后1周 17.17±6.34 36.39±20.41 16.80±10.47 14.14±3▲

表2 各指標間的相關(guān)系數(shù) (r值)Table 2 Correlation coefficient of each index

3 討論

腦梗死后HT是急性缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，主要發(fā)病機制有血－腦脊液屏障通透性增高和 (或)完整性被破壞、缺血再灌注損傷以及側(cè)支循環(huán)的開放等。也有學者研究發(fā)現(xiàn)可能是栓子直接損傷內(nèi)膜、平滑肌細胞損傷引起廣泛性血管痙攣;而動脈破裂繼發(fā)于主要的毛細血管或細小動脈缺血伴內(nèi)皮細胞壞死［2－4］。多數(shù)腦梗死后HT發(fā)生在病程的第1周，且多在發(fā)病第2周復查顱腦CT/MRI時發(fā)現(xiàn)。本研究也發(fā)現(xiàn)HT在腦梗死后24h內(nèi)發(fā)病者5例，1周內(nèi)發(fā)病者25例，1周后發(fā)病者8例，最長者在腦梗死后22d發(fā)現(xiàn)。Molina等［5］把腦梗死后HT分為兩型:(1)早發(fā)型:即腦梗死后3d內(nèi)發(fā)生，臨床上常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突然惡化，出現(xiàn)意識障礙、瞳孔改變、消化道出血、中樞性高熱等癥狀。(2)晚發(fā)型:在腦梗死8d后發(fā)生，常與梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)。早發(fā)型患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能缺損無明顯改善;HT發(fā)生越早，治療效果越差。而晚發(fā)型患者臨床癥狀惡化一般不明顯，多預后良好，在臨床上易被忽視。

腦卒中后情感障礙非常多見，其中以抑郁和焦慮最為明顯［6－7］。腦卒中后情感障礙的病因?qū)W非常復雜，其發(fā)生機制一般認為有:(1)腦卒中損害了額葉－皮質(zhì)下情緒中樞或情緒的傳導通路，使腦內(nèi)5－羥色胺 (5－HT)能神經(jīng)元和去甲腎上腺素 (NE)能神經(jīng)元受損。(2)應激機制，認為情感障礙是由生理、心理及社會多因素綜合作用應激所致。反過來負性情緒反應又容易引起多種軀體不適癥狀的出現(xiàn)，嚴重影響了患者的恢復［8－9］。梗死后HT患者面臨缺血性卒中和HT診斷的困擾，而且部分患者存在治療改變以及由此導致的醫(yī)療直接成本、間接成本以及后期成本和家庭社會成本的增加，使其產(chǎn)生了無用感、絕望感和包袱感。這些都對情感障礙的發(fā)生、發(fā)展或程度惡化起了促進作用。

本研究發(fā)現(xiàn)情感障礙也是腦梗死后HT的常見并發(fā)癥。44.7%的被觀察者在HT發(fā)生1周后開始出現(xiàn)焦慮癥狀，隨病情恢復焦慮障礙逐步減輕，但到病程6個月后仍未徹底緩解。39.5%的被觀察者在HT發(fā)生1周后也開始出現(xiàn)抑郁癥狀，且隨病程進展逐漸加重，在HT發(fā)生3個月后達到高峰，病后6個月時雖有改善但仍未完全緩解。在6個月的觀察中，57.9%的被觀察者同時出現(xiàn)焦慮和抑郁障礙。并且患者的神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復和情感障礙的恢復并不同步，情感障礙的恢復明顯滯后。本研究發(fā)現(xiàn)HAMD評分、HAMA評分與NIHSS評分呈正相關(guān)，與ADL評分呈負相關(guān)。提示腦梗死后HT嚴重程度與情感障礙發(fā)病率呈正相關(guān)，即神經(jīng)功能缺損程度越重，日常生活依賴程度越高，情感障礙的發(fā)生率越高。反過來，HT后情感障礙的發(fā)生對神經(jīng)功能康復和日常生活能力的提高也有不良影響;其中情感障礙控制良好的，神經(jīng)功能恢復和日常生活能力明顯優(yōu)于未治療者。

總之，腦梗死后HT的發(fā)生是多因素多發(fā)病機制的。一方面HT是部分腦梗死發(fā)展的一個自然過程，而另一方面HT也會對腦梗死的預后及恢復帶來嚴重的影響。腦梗死后HT的嚴重程度可以增加患者情感障礙的發(fā)生;反之，情感障礙的發(fā)生又會阻礙患者的康復，降低患者生活質(zhì)量，延緩患者回歸社會，對患者及家庭均可帶來不良影響。通過對腦梗死后HT合并情感障礙的深入研究及積極干預，將更加有利于對這類患者治療措施的選擇，更好地改善患者的預后，盡可能減少社會和家庭負擔。

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