瑞舒伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察

李 晨，寧 群，王玉斌，從林英

不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina pectoris，UAP)是穩(wěn)定型勞累性心絞痛 (stable angina pectoris，SAP)和急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)之間的中間狀態(tài)，包括初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息性心絞痛、梗死后心絞痛、變異性心絞痛以及冠狀動脈手術(shù)后心絞痛等除SAP外的所有心絞痛類型。UAP是臨床病情變化劇烈的嚴(yán)重急性冠脈綜合征，易于繼發(fā)心肌梗死或猝死。近年來他汀類藥物對心腦血管急性事件的早期預(yù)防作用得到了越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本文對我院2010—2011年應(yīng)用瑞舒伐他汀 (Rosuvastatin)輔助治療UAP的情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索我院病員信息數(shù)據(jù)庫2010—2011年的UAP患者274例，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會、中華心血管病雜志編輯委員會《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［1］。排除病毒性心肌炎、心肌病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病以及瓣膜性心臟病等繼發(fā)UAP患者后，進(jìn)一步選取其中年齡、病程、發(fā)作情況、用藥史等基礎(chǔ)情況匹配的患者68例，將其隨機(jī)分為研究組和對照組，各34例。(1)研究組:男20例，女14例;年齡54～86歲，平均(68.5±7.3)歲;其中惡化勞力性心絞痛16例，初發(fā)勞力性心絞痛14例，每次發(fā)作持續(xù)15min以上的自發(fā)性心絞痛4例。(2)對照組:男15例，女19例;年齡57～79歲，平均(65.3±9.2)歲;其中惡性勞力性心絞痛13例，初發(fā)勞力性心絞痛19例，每次發(fā)作持續(xù)15min以上的自發(fā)性心絞痛2例。兩組間在性別、年齡、臨床特征方面具有均衡性。

1.2 治療方法 兩組患者均接受雙嘧達(dá)莫 (潘生丁)、硝酸脂類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療。研究組加用選擇性羥甲基戊二酸甲酰輔酶A(HMG－CoA)還原酶抑制劑瑞舒伐他汀 (商品名:可定，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))，10mg/晚，口服，療程為12周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記:檢查頻率1次/d;(2)M型二維彩色多普勒超聲心電圖檢查:檢查頻率1次/周，測量左室舒張末期室間隔厚度 (IVS)、左室后壁厚度(PW)、左室舒張期內(nèi)徑 (LV)、左房室瓣血流速度 E峰(PVE)、A峰 (PVA)以及 E/A; (3)肌酸激酶同工酶(CK－MB):研究基線及終點(diǎn)各檢測1次 (下同); (4)血脂:包括血清總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C);(5)血清C反應(yīng)蛋白;(6)白細(xì)胞計(jì)數(shù); (7)心絞痛臨床表現(xiàn):記錄發(fā)作頻率以及每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:同等勞力程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，心電圖恢復(fù)正?；蛉毖許T段恢復(fù)50%以上，T波恢復(fù)直立;(2)有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，心電圖顯示缺血性ST段下移減少0.5～1.0mm以上，T波雙向或變淺;(3)無效:心絞痛癥狀無明顯緩解或仍反復(fù)發(fā)作，ST－T未恢復(fù)甚至加重，或者進(jìn)展為AMI，出現(xiàn)心力衰竭或死亡。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組總有效率為85.3%，對照組總有效率為55.9%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.1779，P=0.0276，見表1)。

2.2 兩組基線與終點(diǎn)臨床表現(xiàn)比較 (1)發(fā)作頻率:兩組發(fā)作頻率基線水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.209，P=0.8354);兩組治療終點(diǎn)發(fā)作頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.221，P=0.0298)。(2)最長時(shí)程:兩組發(fā)作最長時(shí)程的基線水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.209，P=0.8349)，兩組治療終點(diǎn)發(fā)作最長時(shí)程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=4.051，P=0.0001，見表2)。

2.3 兩組心電圖療效比較 研究組心電圖總有效率為74.5%，對照組心電圖總有效率為44.1%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.4415，P=0.0242，見表3)。

2.4 兩組基線及終點(diǎn)超聲心動圖指標(biāo)比較 兩組超聲心動圖指標(biāo)的基線水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。在治療終點(diǎn)，兩組VST、PWT、PVE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組LV、E/A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

2.5 兩組基線及終點(diǎn)血脂、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較兩組基線血脂、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表5)。

2.6 不良反應(yīng) 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為32.4%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為35.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.1625，P=0.7882，見表6);兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 兩組療效比較 (例)Table 1 Comparison of efficacy between two groups

表2 兩組基線及終點(diǎn)心絞痛發(fā)作頻率及最長時(shí)程比較 ()Table 2 Comparison of angina pectoris frequency and maximum duration between two groups at baseline and endpoint

表2 兩組基線及終點(diǎn)心絞痛發(fā)作頻率及最長時(shí)程比較 ()Table 2 Comparison of angina pectoris frequency and maximum duration between two groups at baseline and endpoint

組別 例數(shù) 發(fā)作頻率 (次)基線 終點(diǎn)研究組終點(diǎn)最長時(shí)程 (min)基線34 5.9±4.1 3.8±1.8 17.8±9.6 10.2±4.1對照組34 5.7±3.8 5.1±2.9 18.3±10.1 14.8±5.2

表3 兩組心電圖療效比較 (例)Table 3 Comparison of ECG efficacy between two groups

表4 兩組基線及終點(diǎn)超聲心動圖指標(biāo)比較 ()Table 4 Comparison of ultrasound heartbeat graph index between two groups at baseline and endpoint

表4 兩組基線及終點(diǎn)超聲心動圖指標(biāo)比較 ()Table 4 Comparison of ultrasound heartbeat graph index between two groups at baseline and endpoint

注:與基線比較，*P＜0.05

E/A基線組別 例數(shù) LV(mm)基線VST(mm)基線終點(diǎn)研究組 34 51.3±1.5 50.3±1.3* 11.8±1.2 10.5±0.8* 10.7±0.6 10.2±0.4* 40.1±0.6 44.0±1.0* 70.2±3.2 64.2±2.5* 0.58±0.230.69±0.27終點(diǎn) 終點(diǎn)PWT(mm)基線 終點(diǎn)PVE(cm/s)基線 終點(diǎn)PVA(cm/s)基線 終點(diǎn)*對照組 34 50.7±0.8 50.3±1.2 11.5±1.5 11.1±0.6 11.1±0.5 10.8±0.6* 39.6±2.2 40.1±1.3 63.3±2.1 64.0±1.2 0.63±0.11 0.58±0.25

表5 兩組基線及終點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 ()Table 5 Comparison of laboratory results between two groups at baseline and endpoint

表5 兩組基線及終點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 ()Table 5 Comparison of laboratory results between two groups at baseline and endpoint

注:與基線比較，*P＜0.01，▲P＜0.05

終點(diǎn)研究組 34 6.05±0.334.03±0.34* 3.13±0.522.33±0.30* 1.01±0.221.73±0.43* 2.55±0.452.01±0.33* 8.66±5.334.21±2.56* 7.78±2.115.53±1.57組別 例數(shù) TC(mmol/L)基線 終點(diǎn)LDL－C(mmol/L)基線 終點(diǎn)HDL－C(mmol/L)基線 終點(diǎn)TG(mmol/L)基線 終點(diǎn)CRP(mmol/L)基線 終點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù) (×109/L)基線*對照組 34 6.11±0.25 5.97±0.36 3.41±0.47 3.28±0.29 1.11±0.23 1.03±0.25 2.62±0.36 2.77±0.23 8.67±5.316.07±3.01▲7.53±2.29 7.89±1.97

表6 兩組不良反應(yīng)比較 (例)Table 6 Comparison of adverse reaction between two groups

3 討論

已有充分證據(jù)表明動脈硬化患者發(fā)生急性冠脈綜合征(UAP、AMI)的關(guān)鍵因素是冠狀動脈粥樣斑塊破裂及其繼發(fā)的附壁血栓形成，這些因素易導(dǎo)致冠狀動脈狹窄或閉塞，從而引發(fā)心肌缺血缺氧及能量代謝障礙［2］。2012年發(fā)表于《柳葉刀雜志》的JUPITER實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，瑞舒伐他汀能夠明顯延緩原有動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，并降低新發(fā)病變的出現(xiàn)概率，具有降低冠狀動脈急性事件的多向性效應(yīng)［3－4］。本研究結(jié)果顯示，研究組加用瑞舒伐他汀后臨床癥狀、心電圖、超聲心動圖以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改善均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效優(yōu)于對照組且不良反應(yīng)并不增高，提示瑞舒伐他汀對于UAP存在明確治療作用，且安全性優(yōu)良。

本研究結(jié)果顯示瑞舒伐他汀能夠顯著減輕心肌缺血，這可能與以下作用對冠狀動脈微循環(huán)功能的改善有關(guān):(1)改善血管內(nèi)皮功能:動脈粥樣硬化患者均伴有血管內(nèi)皮前體細(xì)胞數(shù)量減少和遷移能力下降，其外周血中內(nèi)皮前體細(xì)胞水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，而內(nèi)皮前體細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的修復(fù)過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。瑞舒伐他汀可以促進(jìn)骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞的動員，增加外周血中循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量，從而有效修復(fù)損傷性血管內(nèi)皮，延緩動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展［5］。 (2)減輕血管炎性反應(yīng):瑞舒伐他汀可通過調(diào)控細(xì)胞間黏附分子、炎癥相關(guān)因子和蛋白分子的表達(dá)而抑制炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到穩(wěn)定斑塊的目的［6－7］。(3)穩(wěn)定斑塊:瑞舒伐他汀通過抑制血小板聚集、促進(jìn)纖溶過程，從而保持粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，甚至促進(jìn)其發(fā)生逆轉(zhuǎn)［8］。長期應(yīng)用瑞舒伐他汀尚可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 (left ventricular hypertrophy，LVH)，改善心肌順應(yīng)性［2］;由于本研究時(shí)程較短，這一效應(yīng)尚未表現(xiàn)。

此外，由于UAP可降低左室舒張功能，加重其供血不足狀態(tài)，所以PVE/PVA＜1，這是提示UAP嚴(yán)重程度較為敏感的指標(biāo)。本研究組仍顯示PVE/PVA＜1，但在治療終點(diǎn)PVE數(shù)值增高和PVA數(shù)值降低均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組卻未出現(xiàn)相同效應(yīng)，提示瑞舒伐他汀對于冠心病左心室功能減退可能尚存在一定改善作用，此作用尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。

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