肺結(jié)核病18F-FDGPET-CT影像特點(diǎn)分析

郝珊瑚 王治國(guó) 張彤

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，110840)

肺結(jié)核病18F-FDGPET-CT影像特點(diǎn)分析

郝珊瑚 王治國(guó) 張彤

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，110840)

目的 探討分析肺部結(jié)核病變18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET-CT顯像特點(diǎn)。方法 34例肺部結(jié)核病患者，均經(jīng)組織病理、細(xì)菌學(xué)檢查確診或治療后隨訪證實(shí)。所有患者均進(jìn)行全身18F-FDG PET-CT檢查，分析病灶形態(tài)及放射性分布，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)。結(jié)果 病灶大小0.7～7.1cm，34例肺部結(jié)核病患者中9例表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)灶，20例表現(xiàn)為一側(cè)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣病變，5例表現(xiàn)為條索狀、網(wǎng)狀、片狀及不規(guī)則形。其中，34例患者中有14例伴有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大并代謝增高，9例表現(xiàn)有空洞，9例有毛刺，10例可見(jiàn)胸膜牽拉征。34例肺部結(jié)核病患者，22例(64.7%)病灶表現(xiàn)為高攝取(≥2.5)，SUV為5.4±6.5(2.5～31.0)，12例(35.3%)病灶表現(xiàn)為低攝取(＜2.5)。結(jié)論 肺部良、惡性結(jié)節(jié)灶的表現(xiàn)間有重疊，不能單從一個(gè)情況判斷其良、惡性，聯(lián)合分析病灶形態(tài)及放射性分布情況有助于鑒別診斷，但有時(shí)仍難以與惡性腫瘤鑒別。

PET-CT；脫氧葡萄糖；結(jié)核

臨床影像工作中，肺部病變良、惡性的鑒別讓醫(yī)師陷入兩難境地[1]。P E T-C T應(yīng)用于臨床曾讓影像科醫(yī)生為之動(dòng)容，可是，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(S U V)的低高一定可以鑒別腫瘤良、惡性嗎？回答是否定的。在影像表現(xiàn)中它們之間存在有很多相似性，卻也有許多鑒別點(diǎn)，本文將對(duì)3 4例肺結(jié)核病進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其影像學(xué)特征，以期對(duì)肺結(jié)核的臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2011-07—2013-04行PET-CT檢查并經(jīng)臨床病理(組織病理、細(xì)菌學(xué)檢查確診或治療后隨訪)證實(shí)為肺結(jié)核病變的患者34例，男25例，女9例；年齡25～88歲，平均60.3歲。

1.2 顯像儀器及顯像劑 應(yīng)用美國(guó)GE公司Discovery64排PET-CT。18F-FDG由GEPETtrace回旋加速器及Microlab自動(dòng)合成系統(tǒng)合成，放化純＞9 5%。

1.3 顯像方法 患者至少禁食6h。檢查前空腹血糖＜11.1mmol/L。按體重系數(shù)0.12計(jì)算用藥量，經(jīng)三通管肘靜脈注射。靜息50～60min，排尿后行PET-CT顯像。掃描范圍從顱底至股骨上段。先行CT掃描，電壓120kV，電流250mA，矩陣512×512，患者保持平靜呼吸以便與PET相匹配。PET顯像采用三維采集，每床位采集2.5min，根據(jù)采集的長(zhǎng)度確定床位數(shù)，以5mm層厚進(jìn)行PET及CT的圖像重建。

1.4 結(jié)果判斷 由3位具有核醫(yī)學(xué)和影像學(xué)閱片經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師獨(dú)立閱讀CT、PET及融合圖像，分析其PET-CT影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)病灶邊緣情況、有無(wú)空洞、鈣化，有無(wú)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大等做出CT形態(tài)學(xué)分析，同時(shí)目測(cè)觀察病灶放射性分布情況，由工作站軟件自動(dòng)計(jì)算SUV，病變?yōu)槎喟l(fā)或形態(tài)不規(guī)則的病例，選取具有代表性的病灶統(tǒng)計(jì)其CT特征、測(cè)SUV值，同一病灶中，選取最大SUV值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Statistics13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)比較用χ2分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 4例患者病灶大小0.7～7.1cm；9例表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)灶，20例表現(xiàn)為一側(cè)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣病變，結(jié)節(jié)直徑平均為2.25cm，5例表現(xiàn)為條索狀、網(wǎng)狀、片狀及不規(guī)則形軟組織影；14例伴有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大并代謝增高，9例表現(xiàn)有空洞，9例有毛刺，10例可見(jiàn)胸膜牽拉征，19例病灶中出現(xiàn)鈣化；24例累及或主要累及上葉(表1)。所有病例SUV0～31.0，22例(64.7%)病灶表現(xiàn)為高攝取(SUV≥2.5)，平均5.4±6.5，12例(35.3%)病灶表現(xiàn)為低攝取(SUV＜2.5，表2)。

表1 患者的肺部病變C T特征

表2 病灶在PET中的SUV分布情況

3 討論

影像醫(yī)學(xué)在肺部病變的良、惡性鑒別中始終是一個(gè)難點(diǎn)，原因在于良、惡性病變間的影像表現(xiàn)存在許多的交叉、重疊。曾經(jīng)，在18F-FDG-PET影像剛剛進(jìn)入臨床應(yīng)用中時(shí)，人們把SUVmax≥2.5作為良、惡性病變的鑒別點(diǎn)，在隨后的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，SUVmax≥2.5診斷惡性病變的靈敏度、準(zhǔn)確性雖然可以達(dá)到93.33%、76.92%[2]。但是，由于FDG并不是腫瘤特異性顯像劑，許多良性病變也可以表現(xiàn)出18F-FDG代謝活性增高[3]，出現(xiàn)假陽(yáng)性，如活動(dòng)性肺結(jié)核、肺膿腫、炎性假瘤、慢性肉芽腫等，而且通過(guò)對(duì)本組病例的分析發(fā)現(xiàn)，在肺部單發(fā)結(jié)節(jié)和條索狀、網(wǎng)狀、片狀及不規(guī)則形軟組織影病例組，高代謝的病例占大多數(shù)，多發(fā)結(jié)節(jié)組高低代謝持平，其他兩組反而高代謝病例占多數(shù)，但總體來(lái)說(shuō)，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.07)，本組SUV值最高達(dá)31，平均也在5.4左右，說(shuō)明代謝水平的高低在肺結(jié)核病的PET-CT表現(xiàn)中并無(wú)特異性。還有一些惡性病灶，由于腫瘤體積較小或分化程度較高病灶的18F-FDG代謝活性并不高，造成診斷錯(cuò)誤。因此，單純查看病灶的代謝程度來(lái)判斷病灶的良惡性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。Goo等報(bào)告，使用SUVmax≥2.5作為良、惡性病變的鑒別點(diǎn)，90%的結(jié)核病變表現(xiàn)為假陽(yáng)性[1]。尤其是活動(dòng)期肺結(jié)核與肺癌的鑒別診斷更為困難。

肺結(jié)核多分布于雙肺上葉后段及下葉背段，典型的CT表現(xiàn)為分散的肺部結(jié)節(jié)或腫塊，且絕大多數(shù)最大徑不超過(guò)3cm，本文統(tǒng)計(jì)的34例患者中，24例累及或主要累及上葉，29例單發(fā)或多發(fā)結(jié)核病患者中，結(jié)節(jié)直徑平均為2.25cm，與傳統(tǒng)觀念基本符合。經(jīng)常出現(xiàn)于惡性病變中的毛刺，分葉及胸膜牽拉征等影像學(xué)表現(xiàn)在本組結(jié)核病例中出現(xiàn)比例也較高，其分別為：毛刺9例(9/34)，分葉24例(24/34)及胸膜牽拉征10例(10/34)。這是由于肺結(jié)核表現(xiàn)的多樣性[4]造成的。張金娥等[5]報(bào)道炎性病變中的毛刺，是病灶的增生、滲出及纖維條索所致；分葉病理基礎(chǔ)為病灶內(nèi)和周?chē)Y(jié)締組織增生及疤痕收縮。對(duì)于有毛刺或分葉的良性結(jié)節(jié)，只有一小部分能夠單純通過(guò)CT診斷，大部分均被誤診認(rèn)惡性病變。

肺結(jié)核在PET顯像中其SUV值變化范圍很大，Goo等[1]對(duì)10例確診的肺結(jié)核進(jìn)行18F-FDGPET顯像，除1例直徑為0.8cm的結(jié)節(jié)未發(fā)生18F-FDG攝取外，其余9例病灶均發(fā)生攝取，平均SUVmax為4.2±2.2，9個(gè)病灶中有4個(gè)病灶平均SUVmax＞2.5，3例患者可見(jiàn)肺門(mén)與縱隔淋巴結(jié)18F-FDG攝取。18F-FDGPET顯像陽(yáng)性與結(jié)核是否處于活動(dòng)期有關(guān)。陳文新等[6]報(bào)告以18F-FDG顯像常用的SUV值為2.5作為鑒別結(jié)核瘤與惡性病變的臨界值時(shí)，診斷的靈敏度為98%，特異性僅為17.2%。楊根東等[7]報(bào)道23例肺結(jié)核中17例發(fā)生18F-FDG攝取，其平均SUVmax為4.01±1.89。也有個(gè)別學(xué)者報(bào)道過(guò)SUV值超過(guò)10的結(jié)核瘤[8]。本研究中，病灶SUVmax：0～31，均值為：5.4±6.5，提示病灶SUVmax變化較大，且方差大，間接說(shuō)明病灶SUVmax離散大。

PET與CT在肺部結(jié)核病灶診斷中都發(fā)揮了一定的作用，但是它們的作用又是有局限性的，兩種檢查的結(jié)合可以提高診斷率。因?yàn)樗鼈兎謩e從不同角度顯示病灶的生物學(xué)特征，具有很強(qiáng)的互補(bǔ)性。美國(guó)Kim等[9]對(duì)經(jīng)18F-FDGPET-CT檢查，并獲得病理學(xué)診斷結(jié)果的42例單發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的回顧性分析示，18F-FDGPET-CT診斷的靈敏度為97%，特異性為85%，準(zhǔn)確性為93%，與其他文獻(xiàn)[10]報(bào)道的18F-FDGPET相比，提高了診斷的特異性，降低了假陽(yáng)性、假陰性的發(fā)生率。

總之，肺部結(jié)核的鑒別診斷還存在一些挑戰(zhàn)，認(rèn)真、仔細(xì)分析病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)特征的同時(shí)注意病變內(nèi)部葡萄糖代謝特點(diǎn)有助于提高病變?cè)\斷符合率。

[1]Goo JM，Im JG ，Do KH ，et al. Pulmonary tuberculoma evaluated by means of FDG PET ：findings in 10 cases [J]. Radiology ，2000 ，216(1)：117-121.

[2]王躍濤，劉德峰，錢(qián)作賓，等.18F-FDGPET/CT雙時(shí)相顯像對(duì)肺部病灶的定性診斷價(jià)值[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志，2009，29(5)：293-296.

[3]王少雁，張建，孫高峰，等.18F-FDGPET/CT最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值聯(lián)合HRCT在肺癌診斷中的價(jià)值和影響因素分析[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2013，33(1)：29-33.

[4]王欣璐，尹吉林，張金赫，等.60例活動(dòng)性結(jié)核正電子發(fā)射體層攝影-CT誤診為惡性腫瘤的分析[J].中華放射學(xué)雜志，2013，47(1)：34-38.

[5]張金娥，梁長(zhǎng)虹，趙振軍，等.CT和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的局限性和協(xié)同作用[J].中華放射學(xué)雜志，2005，39(11)：1148-1152.

[6]陳文新，林美福，田嘉禾，等.18F-FDG與18F-FLTPET/CT在肺結(jié)核瘤與惡性腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23(12)：837-844.

[7]楊根東，陸普選，肖勇，等.孤立性肺結(jié)核球的18F-FDGPET/CT影像學(xué)表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26(9)：934-937.

[8]Hara T ，Kosaka N ，Suzuki T ，et al. Uptake rates of 18F-fluorodeoxyglucose and 11C-choline in lung cancer and pulmonary tuberculosis ：a positron emission tomography study [J]. Chest ， 2003 ，124(3)：893-901.

[9]Kim SK ，Allen-Auerbach M ，Goldin J ，et al. Accuracy of PET/CT in characterization of solitary pulmonary lesions[J]. J Nucl Med ，2007 ，48(2)：214-220.

[10]Li Y ，Su M ，Li F ，et al. The value of 18F-FDG-PET/CT in the differential diagnosis of solitary pulmonary nodules in areas with a high incidence of tuberculosis[J]. Ann Nucl Med ，2011 ，25(10)：804-811.

Objective To probe into18F-FDG PET-CT imaging characteristics of tuberculosis.Methods 34 patients with pulmonary tuberculosis，who were diagnosed by histopathology and bacteriology or verified by follow-up visit after treatment，all underwent whole body18F-FDG PET-CT imaging.Lesion modality and radioactive distribution was analyzed，and standard uptake value(SUV)was calculated.Results The lesions ranged from 0.7 cm to 7.1 cm，9 out of the 34 patients with pulmonary tuberculosis showed solitary nodule，20 showed multiple nodule lesions in either side of the lung，5 showed stripes，blocks，sheet or irregular shape.14 of the 34 patients were found enlargement of lung hilum and mediastinal lymph nodes with increased metabolism，9 of 34 were found cavity，9 of 34 were found spicula，10 of 34 were found pleural tractive.In the 34 patients with pulmonary tuberculosis，22 patients(64.7%)had high uptake in lesions(≥2.5)，the SUV was 5.4± 6.5(2.5～31.0)，12 patients(35.3%)had low uptake in lesions(＜2.5).Conclusion There are some overlaps between benign and malignant lung lesions，and we cannot judge it from only one part.Both lesion modality and radioactive distribution are helpful for differential diagnosis，though it is still difficult to tell malignant tumor.

Positron Emission Tomography/Computy Tomograpy(PET-CT)；Deoxyglucose；Tuberculosis

1005-619X(2013)10-0877-02

2013-08-06)