理性面對就診量大幅增長——以浙江省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為例

壽曉斌 秦玉峰

（浙江省省級醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心 杭州 310007）

在基本醫(yī)保制度覆蓋全民的進(jìn)程中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況顯著改善，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總就診人次由2008年的35.3億猛增到2011年的62.7億，增長率77.62%，全民醫(yī)保的快速推進(jìn)挑戰(zhàn)著現(xiàn)有的管理機(jī)制和體制。本文結(jié)合浙江省近年來城鎮(zhèn)醫(yī)保就診量變化情況，詳細(xì)分析其原因及影響，并提出相應(yīng)對策。

1 就診人次動態(tài)變化情況

1.1 就診人次和就診量大幅增長

圖1 顯示，浙江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)保總就診人次呈直線增長趨勢，從2007年的0.39億人次上升至2011年的1.49億人次，增長了2.82倍。以職工醫(yī)保為例，5年來，門診人次和住院人次均有明顯提升。其中，門診人次增長尤為迅速，2011年較上年增加了2674萬人次，年人均門診次數(shù)也從2007年的4.4次上升至2011年的7.8次。而同期住院人次雖有一定增幅，但住院率相對穩(wěn)定（見表1）。說明隨著醫(yī)保擴(kuò)面、提待和門診統(tǒng)籌的建立，參保群眾有能力關(guān)注日常健康。住院率沒有同步增長，與某些未建立門診統(tǒng)籌的省市住院率上升態(tài)勢形成了明顯對比。

1.2 就診無序趨勢明顯

隨著就診人次增長，就診無序現(xiàn)象突出。2011年職工醫(yī)保醫(yī)療資源利用數(shù)據(jù)顯示，僅占2.5%的三級醫(yī)院承擔(dān)著超過50%的住院和規(guī)定病種門診就診人次，醫(yī)療費(fèi)用的一半集中在三級醫(yī)院（見表2）。

“一卡通”平臺的應(yīng)用也促使異地就醫(yī)明顯增加，從某種程度也加重了無序就診趨勢。從異地就醫(yī)醫(yī)療資源利用情況來看，絕大多數(shù)患者涌向三級甲等醫(yī)院，尤其是浙江大學(xué)三家綜合性附屬醫(yī)院，導(dǎo)致這些原本就人滿為患的大醫(yī)院“雪上加霜”（見表3）。

圖1 2007-2011年浙江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)?？偩驮\人次變化

表1 2007-2011年浙江省職工醫(yī)療保險(xiǎn)就診人次變化

表2 2011年浙江省職工醫(yī)保醫(yī)療資源利用情況

表3 2011年浙江省省級異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)情況

1.3 對基金的負(fù)面影響逐步顯現(xiàn)

就診人次大幅提升，推動了醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L。2011年浙江省職工醫(yī)?；鹬С?46.7億元，比上年增加47.9億元，同期增長24.11%，遠(yuǎn)高于參保人數(shù)增速(12.64%)和浙江省GDP 的增速。從基金當(dāng)期結(jié)余率來看，2007年后隨著就診人次的增長表現(xiàn)出持續(xù)下滑趨勢（見圖2）。

部分統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金年度收不抵支情況，以職工醫(yī)保為例，2010年全省77個統(tǒng)籌地區(qū)中有14個地區(qū)當(dāng)年統(tǒng)籌基金收不抵支，收支缺口達(dá)23204萬元；2011年9個，收支缺口達(dá)17048萬元。

2 現(xiàn)象分析

2.1 成因分析

由于醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，保障水平提高，尤其是門診統(tǒng)籌的建立，提高了參保人員醫(yī)療費(fèi)用的承受能力，而醫(yī)保“一卡通”又極大方便了參保人員就醫(yī)。加之醫(yī)改以來，基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷完善，醫(yī)療需求得以迅速釋放，反映了醫(yī)療保險(xiǎn)在保障“病有所醫(yī)”方面的長足進(jìn)步。正如英國著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》的高度評價(jià)：“中國在這么短的時間內(nèi)完成幾乎全民覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)，是值得稱道的”。

圖2 2007-2011年浙江省職工醫(yī)?？偩驮\人次和統(tǒng)籌基金結(jié)余率變化

值得關(guān)注的是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保管理不足對就診量大幅增長起到了助推作用。首先，醫(yī)療資源配置不合理的矛盾依然突出。醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力得到一定提升，但同時大型綜合性醫(yī)院繼續(xù)無序擴(kuò)張，強(qiáng)基層趕不上“強(qiáng)大型”，拉大了二者在醫(yī)療服務(wù)占比上的差距。其次，分級醫(yī)療制度未能落實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級和醫(yī)院服務(wù)責(zé)任缺乏明確的關(guān)系，分級醫(yī)療形同虛設(shè)。再次，“一卡通”建立后，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度未能及時跟進(jìn)，參保患者自由選擇度加大，進(jìn)一步增加了就診量。

2.2 影響分析

就診量的增長和就診無序的趨勢必將影響醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。主要是以下四個方面：一是三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用過度，基層衛(wèi)生服務(wù)資源利用不足，部分地區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)建高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加劇了資源配置的失衡。二是醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率低下的矛盾加深。病人大量涌入三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用大量集中在高等級醫(yī)院，導(dǎo)致有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以承受高強(qiáng)度的接診服務(wù)，降低了醫(yī)療質(zhì)量，加深了醫(yī)患矛盾。這是群眾依然深感“看病難”的根源所在。三是醫(yī)保基金支付壓力增加。在信息不對稱與利益不一致的情況下，參保人過度醫(yī)療需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求以及醫(yī)患合謀的不良行為等直接威脅基金安全運(yùn)行。四是參保人數(shù)和就診人次的增加，帶來醫(yī)保管理服務(wù)量的激增，使得經(jīng)辦人員不足的矛盾更加突出，2011年浙江省醫(yī)保經(jīng)辦人均服務(wù)對象比已達(dá)1:14909。

3 對策

3.1 引導(dǎo)病人合理利用醫(yī)療資源

要從優(yōu)化醫(yī)療資源配置和促進(jìn)病人有序流動兩個方面共同推進(jìn)資源的合理利用。從醫(yī)保角度考慮，首先要堅(jiān)持“保基本”的方針。新醫(yī)改以來，從政策、輿論到行動，都在大幅提升保障水平，“?；尽钡睦砟畋坏纹湎氯?，極可能造成不合理醫(yī)療需求過度膨脹。其次，落實(shí)分級醫(yī)療。這是有序就醫(yī)的基礎(chǔ)。在積極推動衛(wèi)生部門落實(shí)分級醫(yī)療的同時，醫(yī)保管理應(yīng)同步實(shí)施轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診政策，尤其在實(shí)行醫(yī)保“一卡通”過程中，更要規(guī)范轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。再次，推動社區(qū)“看門人”制度建設(shè)。醫(yī)保應(yīng)積極利用財(cái)務(wù)杠桿，促進(jìn)參保人員就診向社區(qū)流動，并在門診統(tǒng)籌政策中，通過慢病管理和病種付費(fèi)等措施，讓慢性病人留在社區(qū)。

3.2 確?；痖L期平衡

在就診量增加的情況下，要保證基金的長期平衡，必須加強(qiáng)對“支”的控制：一是加強(qiáng)基金預(yù)算編制以及預(yù)算影響研究。推進(jìn)醫(yī)?；痤A(yù)算實(shí)體化及剛性化，加強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性和規(guī)范性。精確分析衛(wèi)生及醫(yī)保政策調(diào)整對預(yù)算的影響，準(zhǔn)確把握基金的發(fā)展趨勢，預(yù)見應(yīng)當(dāng)進(jìn)行政策干預(yù)的“窗口”。二是推進(jìn)支付制度改革，提高基金保障績效。加快實(shí)施總額控制，尤其對基金支付增量的宏觀控制。三是完善定點(diǎn)管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。尤其要完善醫(yī)保醫(yī)師管理，形成對醫(yī)師行為的績效評估和薪酬掛鉤的分配制度，引入按質(zhì)論酬，促進(jìn)醫(yī)師主動保證醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 提升經(jīng)辦管理效率

全民醫(yī)保迫切要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)軟硬件升級。一是積極轉(zhuǎn)變管理理念。適應(yīng)醫(yī)?？傤~控制制度的建立和付費(fèi)方式改革的需要，變“會干事”為“會管事”，從忙于日常事務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥冃橹行牡幕鸸芾?、以質(zhì)量為核心的醫(yī)保監(jiān)管。二是推動“一卡通”平臺優(yōu)化升級，在完成省內(nèi)全覆蓋后，擴(kuò)展到長三角地區(qū)全覆蓋，逐步形成異地就醫(yī)由就醫(yī)地協(xié)管的格局。三是購買專業(yè)化服務(wù)。如聘請具有獨(dú)立資格的審計(jì)事務(wù)所對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行第三方審計(jì)等，提高工作質(zhì)量。

[1] 王東進(jìn).提高醫(yī)保質(zhì)量既是時代命題又是永恒主題[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,46(7):5-7.

[2] Winnie Chi-Man Yip,William C Hsiao,Wen Chen,etal.Early appraisal of China's huge and complex healthcare reforms [J].Lancet,2012,379:833-842.

[3] 傅鴻翔.主動的戰(zhàn)略性購買[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,48(9):9-11.

[4] 李斌,呂諾,孫鐵翔,等.破解醫(yī)改難題 造福億萬群眾——中國醫(yī)改紀(jì)實(shí)[N].光明日報(bào),2012-08-28.