小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后患者淚液分泌及淚膜功能變化

馬艷萍，朱承華，潘振華，陳秀華，譚銀橋

(1 南京市上海梅山醫(yī)院，南京 210039;2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

小切口囊外摘除術(shù)(SICS)因具有組織損傷性小、術(shù)后視功能恢復(fù)快等優(yōu)點在國內(nèi)白內(nèi)障治療中得到廣泛應(yīng)用，是目前基層醫(yī)院白內(nèi)障復(fù)明的主要手術(shù)方式。近年來，手術(shù)相關(guān)眼表功能損害逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。2010年3月～2011年12月，我院共為54例(60眼)白內(nèi)障患者行SICS，并對其術(shù)后淚液分泌及淚膜功能變化進行了觀察，旨在為臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)并正確處理眼表功能異常提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行SICS聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者54例(60眼)，男25例(27眼)，女29例(33眼);年齡58～79歲，平均67.8歲。排除有眼外傷、內(nèi)眼或眼表手術(shù)史、結(jié)膜松弛癥、術(shù)前疑似干眼癥等影響淚膜因素的病例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后用藥 患者均行0.4%奧布卡因滴眼液表面麻醉聯(lián)合1%利多卡因1.5 mL球后麻醉，距角鞏緣1～1.5 mm處做“一”字型4～6 mm鞏膜隧道切口，至角膜緣內(nèi)1 mm，9點位角膜緣輔助切口，環(huán)形撕囊，核水分離，圈套器出核，沖洗皮質(zhì)后植入后房型人工晶體。術(shù)后第1天起，予妥布霉素地塞米松眼液(含0.3%妥布霉素、0.1%地塞米松)滴眼、每日4次，復(fù)方托吡卡胺眼液滴眼、每日2次，持續(xù)1周后每周各遞減1次每天滴眼次數(shù)，持續(xù)1個月。

1.3 淚液分泌及淚腺功能相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)前及術(shù)后 1、7、14、30、90 d 分別觀察下列指標(biāo):①淚液的采集及淚液總蛋白(TTP)、乳鐵蛋白(LF)、溶菌酶(LZ)含量測定:采用毛細吸管法在下淚河收集10 μL非刺激性淚液，-20℃冰箱中保存?zhèn)溆?＜3個月)。取備品，經(jīng)孵化、離心、沉淀等過程，采用Bradford法測定TTP含量，用小牛血清白蛋白作為測量標(biāo)準(zhǔn)。十二烷基硫酸鈉—聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)法及Bio-Rad圖像分析系統(tǒng)測定LF、LZ含量［1］。②淚膜穩(wěn)定性:取熒光素條置入患者內(nèi)眥部下穹窿，測定一次瞬目后角膜上首先出現(xiàn)點、條狀干燥斑(第一個黑洞)的時間，每眼重復(fù)試驗3次，取均值作為淚膜破裂時間(BUT)［2］。判定標(biāo)準(zhǔn):＜10 s為淚膜不穩(wěn)定。③基礎(chǔ)淚液分泌試驗(SIT):將淚液分泌測試濾紙首端折5 mm，置于下瞼中外1/3交界瞼結(jié)膜處，閉眼5 min后取下濾紙，測定濾紙浸濕長度［2］。淚液分泌判定標(biāo)準(zhǔn):SIT＞10 mm為正常，＜10 mm為淚液分泌減少。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前后淚液 TTP、LF、LZ含量及 BUT、SIT變化見表1。

表1 54例患者SICS前后淚液分泌及淚膜指標(biāo)變化()

表1 54例患者SICS前后淚液分泌及淚膜指標(biāo)變化()

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05，ΔP ＜0.01(t值 TTP 為 2.44，LF 為 3.80、2.84、2.10，LZ 為 4.63、4.31、2.40、2.17，BUT 為 -5.92、-5.05、-2.54、-2.21，SIT 為 2.75、2.23)

時間 TTP(mg/mL) LF(mg/mL) LZ(mg/mL) BUT(s) SIT(mm)術(shù)前 10.13 ±2.22 1.76 ±0.44 1.58 ±0.35 7.56 ±2.63 1110.54 ±6.86.45 ±7.69術(shù)后1 d 11.16 ±2.43* 2.03 ±0.33Δ 1.85 ±0.27Δ 4.77 ±2.52Δ 15.24 ±7.43Δ術(shù)后7 d 10.42 ±2.41 1.97 ±0.35Δ 1.84 ±0.29Δ 5.03 ±2.85Δ 14.03 ±4.58*術(shù)后14 d 10.23 ±2.72 1.91 ±0.38* 1.76 ±0.44* 6.51 ±1.81* 10.46 ±5.80術(shù)后30 d 10.18 ±2.58 1.81 ±0.41 1.72 ±0.35* 6.64 ±1.82* 10.20 ±5.46術(shù)后90 d 10.19 ±2.38 1.78 ±0.35 1.55 ±0.32 7.53 ±2.39

3 討論

淚液具有營養(yǎng)和滋潤角膜及結(jié)膜、防止上皮角化等功能，正常情況下其均勻分布于眼表層形成淚膜。淚液分泌和淚膜的穩(wěn)定性與眼表的正常結(jié)構(gòu)和功能互相依賴，其平衡關(guān)系破壞可導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀和體征的出現(xiàn)。SIT、BUT為臨床常用檢測淚液分泌與淚膜穩(wěn)定性的指標(biāo)，為減少測量誤差，研究中應(yīng)盡量消除干擾因素，讓受試者在相同條件下由同一名醫(yī)師檢測各項指標(biāo)。LF和LZ是人體淚液中主要的蛋白成分，占淚液蛋白總量的35%以上，Ohashi等［3］學(xué)者認為兩者可作為敏感、可靠的試驗指標(biāo)反映淚液的質(zhì)量，其診斷干眼癥及Stevens-Johnson syndrom(SJS)的準(zhǔn)確率高達90%。本研究顯示，術(shù)后早期TTP、LF、LZ含量及SIT均顯著增加，BUT顯著減少。提示術(shù)后早期淚液分泌增多、眼表穩(wěn)定性降低。推測手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥因子可刺激淚腺細胞分泌LF及LZ;而結(jié)膜組織破壞、結(jié)膜杯狀細胞分泌黏蛋白減少可造成淚液TTP濃度降低。筆者認為，SICS術(shù)后淚液分泌、淚膜穩(wěn)定性變化的原因主要為手術(shù)損傷及藥源性因素。

手術(shù)損傷:①沿角鞏膜緣剪開球結(jié)膜及做鞏膜隧道潛入透明角膜內(nèi)均可能破壞部分角膜緣干細胞和結(jié)膜杯狀細胞，使淚液中黏蛋白分泌量減少、眼表的規(guī)則性受到影響，并降低淚膜中水化黏蛋白層對眼表上皮的黏附功能［4］。②手術(shù)還可能破壞三叉神經(jīng)眼支末梢，造成切口周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，進而使角膜局部知覺降低，影響眼瞼的瞬目功能，影響切口鄰近區(qū)域的淚膜分布，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降［5］。③術(shù)中角膜內(nèi)皮損傷及術(shù)后角膜水腫、炎性反應(yīng)等均可促使眼表上皮細胞合成并分泌大量炎性因子(如IL、TNF-α等)，引起淋巴細胞浸潤、T細胞激活，通過細胞毒等作用導(dǎo)致角膜上皮細胞超微結(jié)構(gòu)異常［6］。④術(shù)后眼表創(chuàng)口疼痛、球結(jié)膜水腫及角膜表面三叉神經(jīng)受到刺激均可引起反射性淚腺及副淚腺分泌增加。術(shù)后1周左右，隨創(chuàng)口愈合、炎癥反應(yīng)減輕，SIT表現(xiàn)為先升后降。提示手術(shù)對眼表的損傷是影響術(shù)后短期淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的主要因素。藥源性因素:術(shù)中使用0.4%鹽酸奧布卡因眼液及術(shù)后常規(guī)使用的糖皮質(zhì)激素眼液、散瞳劑均可影響患者的淚膜、結(jié)膜和角膜等眼表結(jié)構(gòu)，如國內(nèi)常用的防腐劑苯扎氯銨可使球結(jié)膜出現(xiàn)炎性細胞增多并伴有杯狀細胞較少的趨勢，而炎性細胞可釋放干擾素、血小板激活因子等炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)HLA-DR抗原和CD23的表達［7］，從而進一步引起球結(jié)膜細胞群變化和炎癥產(chǎn)生，使杯狀細胞分泌黏蛋白減少?；A(chǔ)研究［8］表明，防腐劑對角膜細胞的影響主要表現(xiàn)為上皮超微結(jié)構(gòu)變化，如細胞六邊形結(jié)構(gòu)改變、細胞間距增寬、上皮表面的微絨毛丟失，使細胞通透性增加、淚膜的分布受到影響。而糖皮質(zhì)激素本身可促進脂肪蛋白質(zhì)分解，抑制其合成代謝，從而對脂質(zhì)層和黏液層的形成產(chǎn)生影響，破壞淚膜穩(wěn)定性［9］，故患者術(shù)后2周內(nèi)頻繁點眼也是引起淚膜穩(wěn)定性降低的主要因素之一。本研究顯示，隨著術(shù)后時間的延長，淚液分泌及淚膜功能呈現(xiàn)逐漸恢復(fù)，其中淚膜穩(wěn)定性的修復(fù)較淚液分泌功能的恢復(fù)慢。表明術(shù)后眼表具有自行修復(fù)的功能，此與國內(nèi)外一些學(xué)者研究結(jié)果相似［10］。

綜上所述，SICS術(shù)后早期淚液分泌、淚膜穩(wěn)定性均有顯著變化，但均可隨時間延長逐漸恢復(fù);盡量減少手術(shù)對眼表的損傷、盡可能縮短手術(shù)時間是避免術(shù)后淚膜穩(wěn)定性降低的主要方法;術(shù)前認真篩選患者、積極治療眼表異常及術(shù)后合理用藥可減少和預(yù)防術(shù)后淚膜異常引起的眼部不適。

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