帶線錨釘內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

曹振孝，張?jiān)谥t，常浩勝，劉利軍

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，陜西榆林 719000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的肩部損傷，約占全身關(guān)節(jié)脫位的4.4%［1］，青壯年多見(jiàn)，大多數(shù)系直接暴力所致。TossyⅠ、Ⅱ型多采用非手術(shù)治療可獲得滿(mǎn)意效果，而TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位必須手術(shù)治療，手術(shù)方法很多，如鎖骨鉤鋼板、交叉克氏針、克氏針?shù)摻z張力帶及喙突拉力螺釘?shù)?，這些方法易發(fā)生肩峰撞擊、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及內(nèi)植物斷裂、失效等合并癥，都有一定的局限性。回顧2010年5月至2012年10月對(duì)17例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位行切開(kāi)復(fù)位帶線錨釘內(nèi)固定結(jié)合韌帶修復(fù)治療，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例，男10例，女7例;年齡25～60歲，平均35.4歲。左側(cè)11例，右側(cè)6例。受傷原因:平地摔傷5例，車(chē)禍傷9例，高處墜落傷3例。合并胸部閉合性損傷及肋骨骨折7例，合并頭部外傷3例。受傷距手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均6.3 d。術(shù)中使用帶線錨釘，錨釘直徑5.0 mm，長(zhǎng)度12 mm，雙尾線。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行肩鎖關(guān)節(jié)X線正位片，排除合并喙突及鎖骨外端骨折;完善術(shù)前常規(guī)檢查，評(píng)估麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于合并損傷需進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科處理，待病情穩(wěn)定后方可手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者于頸叢麻醉下，取沙灘椅體位，從肩鎖關(guān)節(jié)至喙突近端行弧形切口，長(zhǎng)6～8 cm，術(shù)中注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)。沿鎖骨走行方向橫行切開(kāi)附著于鎖骨外端、肩峰端的斜方肌及三角肌，充分顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突，避免損傷喙肩韌帶。對(duì)破碎的肩鎖關(guān)節(jié)盤(pán)狀軟骨予以切除，以免影響復(fù)位。在喙突體部適當(dāng)分離軟組織，擰入帶線錨釘1枚，將斷裂的喙鎖韌帶殘端用0號(hào)可吸收線編織縫合，線置好后先不打結(jié)。根據(jù)喙突位置復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，在斜方韌帶及錐狀韌帶的對(duì)側(cè)，用2.5 mm鉆頭在鎖骨中軸線上鉆兩孔，兩孔間隔距離約1 cm，將錨釘?shù)膬墒簿€分別穿過(guò)骨孔，助手向下按壓鎖骨肩峰端，使肩鎖關(guān)節(jié)呈復(fù)位狀態(tài)，同時(shí)外展上臂，保持鎖骨與喙突之間的正常解剖關(guān)系，術(shù)者收緊穿過(guò)骨孔的兩束尾線打結(jié)固定。這樣錨釘?shù)慕z線走向基本與斜方韌帶、錐狀韌帶生理位置一致，有利于韌帶愈合。然后將預(yù)先置好的縫合喙鎖韌帶的可吸收縫線收緊打結(jié)。根據(jù)復(fù)位及固定情況，必要時(shí)再在肩峰與鎖骨肩峰端用2.0 mm克氏針打孔，用剪下來(lái)多余的尾線貫穿后打結(jié)加強(qiáng)固定(見(jiàn)圖1～2)。最后修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，縫合斜方肌及三角肌。

圖1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前X線片

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后用前臂吊帶將患肢懸吊胸前6周，術(shù)后第3天開(kāi)始被動(dòng)行肩關(guān)節(jié)外展康復(fù)功能鍛煉，以后每日?qǐng)?jiān)持，主、被動(dòng)結(jié)合，循序漸進(jìn)，直至恢復(fù)正常。3個(gè)月內(nèi)不能進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

2 結(jié) 果

圖2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后X線片

17例術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均13.4個(gè)月。術(shù)后半年X線復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)位置良好，錨釘位置正常。按Karlsson肩關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu):無(wú)痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線示肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于等于5 mm;良:微痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，X線示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm;差:疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)重度受限，X線示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。本組優(yōu)12例，良4例，差1例，優(yōu)良率94%。

3 討 論

治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，既要做到解剖復(fù)位，又要功能滿(mǎn)意，就必須符合其生物力學(xué)方面的要求。

3.1 傳統(tǒng)的治療方法及缺點(diǎn) 傳統(tǒng)的手術(shù)固定肩鎖關(guān)節(jié)的方法包括:交叉克氏針、克氏針?shù)摻z張力帶、鎖骨鉤鋼板及喙突拉力螺釘?shù)?，包括或不包括韌帶修補(bǔ)重建。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位后，因?yàn)猷规i韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向及水平方向存在著強(qiáng)大的剪切力，交叉克氏針或克氏針?shù)摻z張力帶內(nèi)固定容易導(dǎo)致內(nèi)固定物的松動(dòng)或折斷。AO鎖骨鉤鋼板固定結(jié)實(shí)可靠，但術(shù)后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊征，引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛［3］，患側(cè)上肢外展及上舉活動(dòng)受限。喙突、鎖骨間的喙突拉力螺釘固定，因無(wú)彈性，完全限制了肩胛、鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能［4］，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)易發(fā)生內(nèi)固定物的疲勞性折斷，同時(shí)因固定方法強(qiáng)度不夠易導(dǎo)致手術(shù)固定的失敗。而且這些內(nèi)固定物均需二次取出，增加患者痛苦及花費(fèi)。

3.2 帶線錨釘?shù)膬?yōu)點(diǎn) a)錨釘體積小，擰入喙突后不影響重建喙鎖韌帶，且通過(guò)喙突準(zhǔn)確把握鎖骨復(fù)位及鉆孔位置，可將肩鎖關(guān)節(jié)準(zhǔn)確復(fù)位，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小。b)錨釘絲線為不可吸收線，用帶雙尾線錨釘，共有4根絲線，具有足夠的強(qiáng)度。同時(shí)絲線具有很強(qiáng)的韌性及抗疲勞性，不同于沒(méi)有韌性的金屬內(nèi)固定物，在組織解剖上更類(lèi)似于喙鎖韌帶。帶線錨釘重建喙鎖韌帶特有的韌性保證其可以隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)而有舒展活動(dòng)，更好地保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，不限制肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，這是傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定方法不能比擬的。c)錨釘組織相容性良好，無(wú)毒性，無(wú)降解，可以留存在體內(nèi)，原則上不需要二次取出，減輕了患者再次手術(shù)取出內(nèi)固定物的痛苦。

因帶線錨釘?shù)纳鲜鰞?yōu)勢(shì)，作者認(rèn)為用于治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果好，值得臨床推廣使用。但帶線錨釘重建喙鎖韌帶對(duì)于治療陳舊性TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，或后期是否存在絲線在兩骨孔之間切割致手術(shù)失敗仍有待研究，必要時(shí)術(shù)中應(yīng)盡量加用鎖骨外端與肩峰間的錨釘多余絲線貫穿打結(jié)固定，以加強(qiáng)固定效果。

［1］陳欣欣，王利民，劉屹林，等.帶線錨釘治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2011，20(4):469-471.

［2］Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coraco-acromial ligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(11):8-11.

［3］趙斌修，王坤正，陳曉亮，等.帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25(10):1271-1272.

［4］龔曉峰 姜春巖 王滿(mǎn)宜.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2005，25(4):240-243.