椎弓根釘內固定治療不同類型胸腰椎骨折脫位

黃善能，李嘉坤，黎觀保，賈世青，劉昌生，陳濤

(廣西玉林市骨科醫(yī)院脊柱外科，廣西玉林 537000)

胸腰椎骨折脫位以前、中、后柱的復合損傷導致椎體骨折和椎體前后或側方移位及旋轉和成角移位為特點，椎體前中柱爆裂性破碎移位、骨折塊向椎管內移位，多伴有脊髓損傷甚至完全損傷。自2008年1月至2012年12月，根據胸腰椎骨折脫位的不同類型，采用經傷椎置椎弓根釘多椎體固定104例，長節(jié)段椎弓根釘固定治療42例，獲得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共146例，男96例，女50例;年齡19～62歲，平均39.5歲。壓砸傷48例，交通傷46例，高處墜落傷52例。損傷節(jié)段:T11為10例，T12為39例，L1為43例，L2為25例，L3為17例，L4為12例;AO分型A、B型骨折脫位的患者104例，C型骨折脫位42例。神經損傷按ASIA分級評定，A級52例，B級35例，C級25例，D級23例，E級11例。入院后均常規(guī)行胸椎或腰椎的正側位X線片、CT及MRI檢查。胸腰段骨折 Cobb角為10°～45°，平均25.5°;椎體前緣高度丟失22% ～89%，平均52%;椎管內占位5% ～88%，平均36%。

1.2 手術方法 所有患者均行氣管內插管全身麻醉，術前常規(guī)X線標記后定位，全部患者俯臥位，經傷椎為中心行后正中切口，分離軟組織及肌肉，顯露傷椎棘突及上下關節(jié)突關節(jié)。在C型臂輔助透視下于傷椎上下正常椎分別擰入椎弓根螺釘，根據術前CT及術中確認傷椎椎弓根的情況，決定經單側或雙側置釘。根據傷椎損傷情況，置釘時適當增大進釘矢狀面角與橫向角，以避開椎體骨折的部位。根據術前患者的癥狀、體征及影像的分析，以及術中的情況決定椎管是否需要探查及減壓，其中128例進行了椎管探查徹底減壓。根據傷椎處的生理弧度，棒預彎的角度可稍大于其生理弧度，裝棒后作傷椎上下椎的適度撐開，然后上固定螺栓，復位固定。長節(jié)段固定病例則固定傷椎上兩個正常椎體及下兩個正常椎體。X線透視，觀察螺釘的位置及長度，椎體復位及脊柱生理弧度的恢復情況。最后采用自體骨(包括減壓取下的骨質或經椎板、小關節(jié)突劈下的骨塊)或人工骨進行傷椎與上、下椎小關節(jié)突及橫突間植骨融合術。

1.3 評價方法 分別在術后7 d、3個月、6個月、12個月、18個月復查X線，于術后7 d、12個月復查CT。比較術前、術后末次隨訪時的Cobb角、傷椎前緣高度及椎管內占位的情況。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數據進行t檢驗。隨訪過程中觀察植骨融合的情況及內固定是否存在彎曲、松動或斷裂等現象。采用ASIA分級的標準評定脊髓神經恢復的情況。

2 結 果

手術時間90～160 min，平均120 min，術中出血量350～800 mL。術后均無腦脊液漏，無神經癥狀加重，切口無感染。所有傷椎置釘均順利完成，術中末出現傷椎螺釘松動不穩(wěn)或椎弓根骨折現象。術后胸腰段Cobb角-1.9°～16°，平均為5.8°;椎體前緣高度恢復至85% ～100%，平均92.6%;椎管占位0～10%，平均4.8%。術后12～16個月取出內固定，末次隨訪時Cobb角-1°～19°，平均6.8°;椎體前緣高度恢復至82% ～100%，平均91.6%;椎管占位0～13%，平均5.5%。術前Cobb角、椎體前緣高度及椎管內占位情況與術后即刻相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后即刻與末次隨訪時相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。脊髓神經功能除52例A級無變化外，其余的都有1～2級的恢復。末出現內固定松動、斷裂等現象。

典型病例一為41歲男性患者，高處墜落傷，T12～L1骨折并不全癱(見圖1);典型病例二為16歲男性患者，高處墜落傷，L1骨折并全癱(見圖2);典型病例三為34歲女性患者，壓砸傷，L1骨折并全癱(見圖3)。

3 討 論

圖1 T12～L1骨折(A、B型)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內固定

圖2 L1骨折(C型)重度脫位長節(jié)段椎弓根釘內固定

圖3 L1骨折(C型)側方脫位長節(jié)段椎弓根釘內固定

3.1 胸腰椎骨折脫位的AO分類及不同椎弓根釘固定方式的應用 胸腰椎骨折脫位受傷機制是受到垂直壓縮、牽張拉伸或剪切暴力的基礎上再發(fā)生旋轉暴力。表現為椎體前、中柱的爆裂骨折，合并后柱結構的損傷導致椎體的前后或側方移位及旋轉和成角移位，嚴重者甚至椎體重迭移位。AO組織根據受傷機制對脊柱骨折進行分類［1］:A型為壓縮損傷骨折，通常由軸向壓縮力引起，伴有或不伴有屈曲外力，僅累及椎體，椎體高度丟失，但后方的韌帶結構完整，不出現矢狀面損傷;B型為牽拉損傷，主要的特點是單一或兩個柱的橫貫傷，屈曲牽張外力導致后方的結構損傷及延伸，過伸伴有或不伴有前后的剪切力導致前方結構的破壞及延伸;C型是A、B兩種外力及軸向扭轉外力相結合造成的前后柱同時損傷，通常被描述為骨折脫位型，這種骨折損傷最為嚴重，也最不穩(wěn)定。

以往常用的傳統(tǒng)方法為后路短節(jié)段跨傷椎4枚椎弓根釘復位固定，效果確切。但不加區(qū)分地采用跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折脫位，其并發(fā)癥亦日漸增多，主要表現為術中不能很好復位，術后內固定的松動或斷裂，經長期隨訪遠期的療效有丟失。因此，作者自2008年起對不同類型的胸腰椎骨折脫位損傷采取不同的椎弓根釘固定方式固定。本組病例AO分型的A、B型骨折104例采用傷椎置釘短節(jié)段固定，嚴重C型骨折42例采用長節(jié)段椎弓根釘固定，均取得了很好的療效。

3.2 短節(jié)段椎弓根釘聯(lián)合傷椎置釘內固定治療A、B型胸腰椎骨折 脊柱骨折十分常見，占全身骨折的5%～6%。其中胸腰段骨折多見，約占脊柱骨折的1/2，由于其解剖的特殊性，容易由傳導暴力造成損傷，引起脊柱不穩(wěn)、椎管狹窄、脊髓損傷等。以往多采用跨傷椎4螺釘固定技術。以AF系統(tǒng)為代表的短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)由于操作簡單、固定節(jié)段短、軸向撐開力強、可獲得準確的角度恢復而被廣泛地應用于胸腰椎骨折的后路復位固定。目前，跨傷椎4釘固定技術仍是后路治療胸腰椎骨折的主要方式［2］。但是，隨著臨床應用的增多，不加區(qū)分地采用跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折脫位，特別是B型和C型骨折，其并發(fā)癥日益增多，主要表現為術中不能很好復位，術后內固定的松動或斷裂，部分病例伴有椎體高度矯正度的繼發(fā)性丟失。跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘內固定胸腰椎骨折存在如下缺陷:a)懸掛效應，即上、下椎體前緣趨于靠近而中間椎趨于后移，易產生后凸，增加了內固定松動或斷裂的風險，且內固定取出后脊柱矯正度丟失的現象也較明顯;b)四邊形效應，側向不穩(wěn)定，且抗旋轉性差，不利于骨組織、韌帶、纖維環(huán)及椎間盤的修復;c)內固定承受的負荷較大，易造成內固定物的疲勞衰竭導致固定失效。

故近年來采用經傷椎置椎弓根釘多椎體固定的方式治療A、B型胸腰椎骨折脫位［3］。臨床實踐中發(fā)現，在AO分類的A、B型骨折中，B型病例大部分表現為椎體的移位，但椎弓根特別是椎弓根體部基本保持完整。合并A型骨折時常表現為椎體的爆裂骨折，即使是椎體的爆裂骨折也都較少發(fā)生在椎弓根體部，而是大多發(fā)生在椎弓根與椎體后緣結合部和椎體的上半部分［4］，部分甚至大部分的椎弓根是完好的。生物力學研究表明，椎體皮質骨的應力主要集中于椎弓根基底。Hirano等［5］通過生物力學試驗發(fā)現，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強度及80%的軸向剛度，而椎體松質骨僅提供了15%～20%的抗拔出強度。因此，對于椎弓根基本完整的胸腰椎爆裂骨折及脫位，采用經傷椎置釘在技術上是可行的，在生物力學方面亦是有效的。袁強等［6］認為采用6釘經傷椎三椎體固定方式的優(yōu)點主要是:a)提供良好的三點固定，降低內固定系統(tǒng)的懸掛效應，從而減少后凸的形成;b)降低平行四邊形效應，增加穩(wěn)定性;c)相對于跨傷椎4釘兩椎體固定的兩椎間撐開，6釘三椎體固定可根據傷椎終板損傷位置，選擇相應椎間撐開，即單椎間撐開，避免對正常椎間盤的牽張，有利于傷椎形態(tài)的恢復;d)分散釘桿連接的應力。傳統(tǒng)4釘固定脊柱不傳遞彎矩，而在傷椎置入螺釘后34%～44%的彎矩通過脊柱傳遞，椎體內松質骨修復較快;然而考慮椎體骨折的因素，螺釘的長度可適當偏短，如果椎體爆裂骨折不嚴重，螺釘的長度可按正常的來用。另外，由于在傷椎上建立了一個支點，可通過提拉使脫位的椎體復位，當存在骨折脫位(輕度脫位)時，傷椎置釘三椎體固定有明顯的優(yōu)勢。

傷椎置釘較跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定有明顯的優(yōu)勢，但是術前必須完善X線片、CT片，傷椎的椎弓根特別是椎弓根體部要基本保持完整，以便椎弓根螺釘植入后提供必要的抗拔出力和軸向應力。如果一側椎弓根完整性遭到嚴重破壞時，可采用完整側椎弓根單側置釘的5釘內固定術［7］。另外，傷椎椎弓根螺釘的置入技術上也是個難點。術中由于骨折的存在，正常椎弓根螺釘置入時要參照的骨性標志已經受到破壞，按照正常骨性標志進行置釘比較困難。作者的經驗是正常椎體的椎弓根釘置入后，先進行減壓，打開椎管后從傷椎的上位椎間孔用神經剝離子探出傷椎椎弓根上緣，從傷椎的下位椎間孔探出傷椎椎弓根下緣，從傷椎段椎管的邊緣探出傷椎椎弓根的內側緣，結合C型臂X線透視下置入椎弓根釘，一般都可做到準確無誤。從本組病例隨訪結果來看，脊柱Cobb角、傷椎前緣高度及椎管占位情況均獲得了良好改善，未出現內固定松動或斷裂的現象。

3.3 跨傷椎多節(jié)段椎弓根釘內固定治療C型嚴重胸腰椎骨折脫位 嚴重的胸腰椎骨折脫位即是指AO分類中的C型骨折。特別嚴重者甚至會造成椎體的重迭移位，椎體骨折爆裂粉碎、椎體的高度完全喪失。由于嚴重的脫位導致椎間盤、前后縱韌帶、棘上棘間韌帶均斷裂，甚至椎旁肌肉也廣泛撕裂剝離;椎弓根、椎板、關節(jié)突發(fā)生斷裂或絞鎖。因此，脊柱的穩(wěn)定性完全喪失。同時脊髓均可發(fā)生嚴重的實質性損傷，甚至完全斷裂致截癱。手術的目的主要是神經減壓，椎體的復位、固定和融合，以期獲得和維持脊柱的力學穩(wěn)定性并最大限度恢復和維持神經功能［8］。對于此種損傷前方入路因對椎小關節(jié)的交鎖及椎體嚴重骨折脫位缺乏矢狀面上的必要牽引力，不能使脫位得到有效糾正，就算勉強復位也不能維持糾正位置;前方入路也不能處理脊柱后柱結構的損傷，同時前方入路手術存在創(chuàng)傷大、出血多、危險性大、時間長的缺點［9］。目前，多數學者的意見是對此種損傷采用后路手術復位與固定［10］。

顯然后路跨傷椎或不跨傷椎置釘的短節(jié)段椎弓根釘對此種嚴重損傷都是不合適的，一是術中難于復位，二是固定不牢靠。因此，對AO分類C型嚴重骨折脫位采用后路跨傷椎多節(jié)段椎弓根釘(跨傷椎上、下各兩個椎體)內固定。本組42例嚴重C型骨折脫位都取得了良好療效。多節(jié)段椎弓根釘內固定治療嚴重胸腰椎骨折脫位的優(yōu)點:a)手術暴露只是比短節(jié)段固定增加兩個節(jié)段，利用電刀、電凝止血，并不增加多少出血和創(chuàng)傷，同樣具有短節(jié)段固定的創(chuàng)傷小、手術簡單的優(yōu)點。b)避免了跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定的懸掛效應和四邊形效應，不易產生后凸，側向穩(wěn)定，抗旋轉力強。c)內固定連接點較多，杠桿力臂長，利于負荷分散共享，避免了應力過度集中于傷椎上、下兩個椎體。d)術中復位簡單有效。手術時推壓長力臂的連接桿置入椎弓根釘尾部“U”形槽內，可發(fā)揮其強大的軸向撐開或壓縮和提拉功能。而短節(jié)段固定因受力點少和力臂短，難于做到。e)沿著脊柱的多點固定提供了強大的固定力，起到了更多的應力轉移作用，有效避免了內固定的疲勞衰竭導致失效。

嚴重的胸腰椎骨折脫位是最不穩(wěn)定的骨折，在復位多節(jié)段椎弓根釘固定后，能即刻恢復穩(wěn)定并有效維持階段性穩(wěn)定［11］。長久的穩(wěn)定必須依靠有效的植骨融合，這也是減少多種并發(fā)癥的有效措施。融合的范圍一般是脫位的傷椎與下位椎，如果傷椎與上、下椎的后柱結構均破壞，就進行三椎融合。進行植骨床的充分準備和充足的關節(jié)突間、橫突間植骨是植骨融合成功的關鍵。本組42例嚴重C型胸腰椎骨折脫位，從隨訪結果來看，脊柱Cobb角、傷椎前緣高度及椎管占位情況均獲得了良好改善，未出現內固定松動或斷裂的現象。

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