PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

錢利海，梁清宇，樊新甫

(安徽省蕪湖市中醫(yī)院骨科，安徽蕪湖 241000)

隨著社會老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率逐年上升。長期以來，對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折除臥床休息、支具固定、對癥鎮(zhèn)痛治療外，缺乏積極治療方法。近年來通過經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，被認(rèn)為是一種微創(chuàng)、有效、安全的方法。作者通過改進(jìn)穿刺方法、控制球囊壓力、骨水泥注射量，來提高其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例48椎行PKP手術(shù)，男10例，女32例;年齡55～86歲，平均68.1歲。單椎體37例，雙椎體骨折4例，三椎體1例。累及節(jié)段:T1212椎，L122椎，L28椎，L32椎，L43椎，L51椎。42例均為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，均經(jīng)雙能X線吸收測定法檢測，42例均符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。致傷原因主要為跌傷或輕微外力作用，X線片檢查示椎體骨折呈楔形或雙凹形改變;CT檢查示40個椎體后壁完整，8個椎體后壁有損失，所有患者均無椎管內(nèi)明顯骨塊占位和神經(jīng)損傷表現(xiàn);MRI檢查示病椎T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像和脂肪抑制像高信號。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位，腹部懸空，所有患者均采用局部麻醉，術(shù)前經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)責(zé)任椎后，采用微創(chuàng)器械和球囊，每步操作均在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下完成。

本組患者均為T12以下節(jié)段，選擇經(jīng)椎弓根途徑置入，于C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)針，穿刺時正位一般采用左側(cè)9～10點(diǎn)鐘、右側(cè)2～3點(diǎn)鐘位置，側(cè)位上穿刺針位于椎弓根影的中下緣，根據(jù)患椎殘留部分的位置選擇適當(dāng)進(jìn)針方向(水平、偏頭側(cè)、偏尾側(cè))。當(dāng)針尖進(jìn)入椎弓根后至椎體后壁時，C型臂X線機(jī)透視正位針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位針尖位于椎弓根影的中線處，說明進(jìn)針方向正確。再穿入2～3 mm后，退出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張導(dǎo)管和工作套管，拔出導(dǎo)針，工作套管位于椎體后緣前側(cè)2～3 mm，經(jīng)工作套管置入精細(xì)鉆建立工作通道，監(jiān)視鉆頭尖位于椎體1/2處時，取出精細(xì)鉆，經(jīng)壓塞后放入帶碘胺醇顯影的可擴(kuò)張球囊，球囊理想位于椎體前3/4，由后上向前下傾斜。同法完成對側(cè)的穿刺和球囊放置，高壓注射器緩慢擴(kuò)張球囊，通過C型臂X線機(jī)監(jiān)視球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，擴(kuò)張壓力一般不超過200 psi(1 psi=6.89 kPa)。當(dāng)后凸畸形矯正和椎體高度恢復(fù)滿意后抽出造影劑，取出球囊，將處于拉絲期的骨水泥注入椎體，囑麻醉師靜脈給激素防止骨水泥毒性反應(yīng)，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下觀察確認(rèn)骨水泥填充滿意后停止注射，骨水泥注射量一般為3～6 mL/個椎體，待骨水泥固化后取出推入管及工作套管。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后平臥6 h，24 h后下地行走。術(shù)后定期隨訪，術(shù)后第3天及術(shù)后6個月定期隨訪攝脊柱正側(cè)位片，測量手術(shù)前后骨折椎體前緣、中部、后緣高度及后凸角度變化;手術(shù)前后及隨訪時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估腰背痛變化。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充鈣劑并給予帕米磷酸二鈉葡萄糖注射液250 mL靜滴，定期復(fù)查骨密度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包行配對設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

本組42例患者手術(shù)時間40～126 min，平均(62±6)min;其中二椎體手術(shù)者75～92 min，三椎體手術(shù)者126 min。每椎體注射骨水泥3～6 mL，平均4.4 mL。住院時間5～32 d，平均10 d。除3例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性下肢熱感外，1例患者擴(kuò)張球囊破裂，5例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中2例經(jīng)破裂終板滲入上方椎間隙，2例滲入椎體前方，1例椎管內(nèi)少量骨水泥滲漏，均未出現(xiàn)臨床癥狀，其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～18個月，平均12.5個月。

2.1 骨折椎體高度變化及矢狀面Cobb角變化 術(shù)前、術(shù)后第3天和術(shù)后6個月隨訪時椎體高度變化見表1，術(shù)前與術(shù)后第3天的椎體前緣、中部高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，椎體后緣高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第3天與術(shù)后6個月的椎體前緣、中部及后緣高度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前矢狀面Cobb角為18.2°～37.3°，平均(27.8±6.5)°;術(shù)后第3 天為14.2°～30.8°，平均(16.5 ±5.3)°;術(shù)后 6 個月為 14.4°～31.0°，平均(16.8±5.5)°。術(shù)后第3天與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.13，P＜0.01);術(shù)后第3天與術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.21，P＞0.05)。

表1 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個月椎體高度變化(xs，cm)

表1 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個月椎體高度變化(xs，cm)

組 別 前 緣 中 部 后 緣術(shù) 前1.63±0.43 1.52±0.42 2.79±0.36術(shù) 后 2.06±0.37 1.96±0.34 2.91±0.32術(shù)后6個月 2.00±0.40 1.95±0.33 2.88±0.35手術(shù)前后比較 t P 1.317＞0.01術(shù)后與術(shù)后 t 0.583 1.119 0.336 6個月比較 P 4.011＜0.01 4.314＜0.01＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術(shù)后功能變化 42例患者的疼痛癥狀術(shù)后均得到明顯緩解，術(shù)前VAS評分為6.0～9.5分，平均(7.6±1.8)分;術(shù)后第3天為0～3.5分，平均(1.9±1.2)分;術(shù)后6個月為0～3.8分，平均(1.8±1.0)分。術(shù)后第3天與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.40，P＜0.01);術(shù)后第3天與術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.34，P＞0.05)。

2.3 典型病例 典型病例為一74歲女性患者，L2椎體壓縮性骨折，術(shù)前與術(shù)后Cobb角矯正10°，椎體高度恢復(fù)0.4 cm(見圖1)。

圖1 L2椎體壓縮性骨折手術(shù)前后X線片

3 討 論

PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折近年來已被廣泛開展，具有疼痛緩解快，能夠恢復(fù)椎體高度，穩(wěn)定骨折，矯正并防止椎體后凸畸形，明顯改善老年患者的生活質(zhì)量。目前，PKP已成為世界公認(rèn)的能夠有效治療椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)方法。本研究回顧分析資料完整且至少隨訪半年以上的42例患者，近期療效明顯，特別術(shù)后止痛效果明顯，具有一定的恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形能力，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.1 責(zé)任椎的確定 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多數(shù)系慢性累積損傷或在輕微外傷誘導(dǎo)下進(jìn)一步加重的過程，PKP手術(shù)時只選擇責(zé)任椎(即疼痛性椎體)手術(shù)，單憑X線片上椎體壓縮程度與病程長短往往不能判斷骨折椎體處于骨質(zhì)愈合的哪個階段，MRI在判斷責(zé)任椎中有重要作用。責(zé)任椎在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號，而在T2加權(quán)像及STIR序列表現(xiàn)為高信號，結(jié)合詳細(xì)的體檢，可基本確定疼痛責(zé)任椎。本組42例患者均常規(guī)進(jìn)行MRI檢查。

3.2 PKP手術(shù)技巧及操作要點(diǎn) PKP手術(shù)其難點(diǎn)在于穿刺。PKP經(jīng)皮椎弓根穿刺雖然依賴于C型臂X線機(jī)或CT的引導(dǎo)，要求在X線片正位椎弓根影左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘作為進(jìn)針點(diǎn)。經(jīng)皮穿刺影像導(dǎo)引下為找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)往往需多次透視，但是，術(shù)中針尖所需刺入的骨性標(biāo)志是術(shù)者應(yīng)當(dāng)熟知的解剖標(biāo)志。楊惠林等［1］研究認(rèn)為，PKP腰椎經(jīng)椎弓根入路的進(jìn)針點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突外緣線下方，即為椎弓根螺釘入釘點(diǎn)(副乳突凹或人字嵴頂點(diǎn))的外上2 mm處。作者采用這一方法均獲得順利穿刺。

PKP穿刺時，為了使球囊在椎體內(nèi)獲得最佳位置而達(dá)到更好的撐開效果，穿刺內(nèi)傾方向應(yīng)增大，適當(dāng)增大穿刺針外展角度，作者的經(jīng)驗(yàn)是一般增大10°～15°，再根據(jù)椎體殘留部位的位置調(diào)整針尾適當(dāng)偏頭側(cè)或尾側(cè)，以使球囊不至于撐破椎體前外側(cè)壁。牛國旗等［2］通過PKP穿刺與椎弓根螺釘置入內(nèi)傾角的比較研究顯示，后凸成形術(shù)穿刺方向較椎弓根軸線內(nèi)傾角平均大(13.27±0.16)°，椎弓根螺釘置入內(nèi)傾角較椎弓根內(nèi)傾角平均大(6.87±0.09)°，后凸成形術(shù)穿刺方向較椎弓根螺釘置入內(nèi)傾角平均大(6.40±0.07)°。

在球囊擴(kuò)張階段應(yīng)注意控制擴(kuò)張壓力，采用擴(kuò)張——放松——再擴(kuò)張的漸進(jìn)式復(fù)位方法。一般球囊擴(kuò)張壓力在150～200 Psi，其中1例患者術(shù)中出現(xiàn)球囊破裂。

目前，針對快速穿刺縮短手術(shù)時間和減少輻射，也有部分學(xué)者主張單側(cè)穿刺。Steinmann等［3］采用體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)，比較單側(cè)與雙側(cè)椎弓根穿刺行PKP手術(shù)對椎體的強(qiáng)度、剛度以及雙側(cè)椎體高度變化的影響，發(fā)現(xiàn)二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，理論上認(rèn)為單側(cè)穿刺、單側(cè)球囊擴(kuò)張能達(dá)到同雙側(cè)相似的療效。作者也針對偏單側(cè)壓縮較輕微的2例患者行單側(cè)穿刺骨水泥填充，經(jīng)1年以上隨訪療效與雙側(cè)穿刺相似。

3.3 骨水泥注射量、椎體內(nèi)填充情況及骨水泥滲漏 骨水泥注射量早期文獻(xiàn)推薦量較大，每椎體達(dá)8～12 mL，近期文獻(xiàn)報(bào)道有減少趨勢，多為4～6 mL。生物力學(xué)研究證實(shí)，僅2～3 mL或約16.2%椎體體積百分比的骨水泥量即可恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，而椎體剛度的恢復(fù)則需4～6 mL或29.8%椎體體積百分比的骨水泥量。簡志訓(xùn)等［4］研究認(rèn)為，單側(cè)或中間給予6 mL和雙側(cè)給予10 mL的效果均可以恢復(fù)到未骨折前90%以上的剛度，而單側(cè)或中間給予6 mL比雙側(cè)各給3 mL效果好一些。單側(cè)與雙側(cè)植入骨水泥在同一植入骨水泥容量下對提高椎體的剛度差異不大，植入6 mL骨水泥已可以恢復(fù)至未骨折前90%的狀況。本組患者每椎體骨水泥注射量平均為4.4 mL，以充填球囊擴(kuò)張形成的空腔并滲入周圍松質(zhì)骨與椎體錨固為目的，不追求全椎體充填。Weisskopf等［5］定量測試了PKP術(shù)中椎體中心壓力，發(fā)現(xiàn)骨水泥未完全充填空腔時壓力較低，待空腔填滿后再注射時壓力驟增，一旦椎體周壁存在缺損，骨水泥極易滲漏。為達(dá)到滿意的填充效果，作者主張球囊壓力控制在200Psi以內(nèi)，采用擴(kuò)張——放松——再擴(kuò)張的漸進(jìn)式復(fù)位方法，能夠達(dá)到理想的復(fù)位效果以及骨水泥填充。

骨水泥滲漏是PKP手術(shù)最常見的并發(fā)癥，骨水泥椎管內(nèi)滲漏或靜脈滲漏都有可能出現(xiàn)癱瘓或肺栓塞等災(zāi)難性后果，國內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，但骨水泥滲漏進(jìn)入椎間隙或椎體前緣(前縱韌帶后)，一般不引起急性臨床癥狀。本組5例骨水泥滲漏，2例經(jīng)破裂終板滲入上方椎間隙，2例滲入椎體前方，1例椎管內(nèi)少量骨水泥滲漏，均未引起急性臨床癥狀。Koh等［6］對骨水泥椎間隙內(nèi)滲漏的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為終板骨折或醫(yī)源性穿透導(dǎo)致的缺損和椎體內(nèi)缺少明顯的空隙是骨水泥椎間隙內(nèi)滲漏的主要原因。作者的經(jīng)驗(yàn)是穿刺針尖盡量遠(yuǎn)離椎體終板，骨水泥呈拉絲期注射。

3.4 PKP的治療效果 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在PKP手術(shù)之前多采取保守治療，目前，PKP已成為世界公認(rèn)的能夠有效治療椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)方法。但迄今為止，國內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對照研究比較保守治療與PKP的差異。而Hallberg等［7］研究顯示，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折采用保守治療難以獲得令人滿意的效果，5年內(nèi)的死亡率甚至高于髖部骨折。本組的隨訪結(jié)果顯示，PKP手術(shù)對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折具有近期較快緩解疼痛、較好的椎體復(fù)位和矯正后凸畸形的作用。本組患者VAS疼痛評分由術(shù)前的(7.6±1.8)分(6.0～9.5分)降低為術(shù)后的(1.9±1.2)分(0～3.5分)，說明PKP疼痛緩解率及患者滿意度是比較高的。Rhyne等［8］報(bào)告52例(82椎)使用PKP后疼痛緩解率達(dá)90%以上，疼痛緩解多發(fā)生在術(shù)后4～48周內(nèi)，椎體前緣和中部高度平均增加4.6 mm和3.9 mm。本研究中壓縮椎體前緣和中部高度平均增加4.3 mm和4.4 mm，與上述研究結(jié)果相似。PKP在矢狀面的矯形作用評估包括骨折椎和相鄰椎間隙的矢狀面指數(shù)和全脊柱Cobb角，被認(rèn)為是一項(xiàng)準(zhǔn)確性和重復(fù)性較高的觀測指標(biāo)。Phillips等［9］對28例52個椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折進(jìn)行PKP，術(shù)后測量局部矢狀面Cobb角，術(shù)后局部矢狀面較術(shù)前改善8.8°，運(yùn)用Wilcoxon符號等級檢驗(yàn)法計(jì)算P＜0.000 1。本組患者矢狀面 Cobb角由術(shù)前平均(27.8±6.5)°(18.2°～37.3°)，改善為術(shù)后(16.5±5.3)°(14.2°～30.8°)，平均矯正角度為11.3°，證明PKP對脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后矢狀面的后凸矯形作用是顯而易見得。

總之，應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，可近期有效緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，一定程度上恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形。本文存在不足之處是僅局限于大部分椎體后壁及周壁尚完整，病例數(shù)較少且隨訪時間較短，發(fā)生骨水泥滲漏較少及未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對于椎體后壁及周壁破裂或缺損病例的治療，目前已有學(xué)者通過研究新的骨材料填充器以及能夠滿足對椎體填充材料的生物力學(xué)性能要求的骨水泥填充物，來防止骨水泥滲漏的發(fā)生。作者相信隨著術(shù)中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，有利于PKP手術(shù)適應(yīng)證的選擇及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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