不同植骨材料對(duì)跟骨骨折切口愈合的影響

李笛，湯健

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科三病區(qū)，安徽合肥 230022)

目前切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)成為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其術(shù)后切口并發(fā)癥的高發(fā)生率長(zhǎng)期困擾著廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)生。如何最大限度地降低術(shù)后切口的并發(fā)癥和縮短切口的愈合時(shí)間一直是學(xué)者們研究的焦點(diǎn)。本文將從應(yīng)用不同植骨材料對(duì)跟骨骨折切口愈合的影響進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院從2010年1月至2012年12月采用切開(kāi)復(fù)位AO鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)治療單側(cè)跟骨骨折患者76例，其中男54例，女23例;年齡18～66歲，平均年39.5歲。患者入院后隨機(jī)分為自體髂骨植骨組40例(A組)、同種異體骨植骨組36例(B組)?；颊呔鶠閴嬄鋫?/p>

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 傷后24 h內(nèi)入院的患者采用冰袋冷敷患足，傷后24 h后入院的患者采用彈力繃帶加壓包扎制動(dòng)患足并抬高患肢，應(yīng)用20%甘露醇或七葉皂苷鈉靜脈滴注，出現(xiàn)張力性水皰者用碘伏消毒足跟部皮膚后穿刺抽吸。術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位X線(xiàn)片及CT平掃，必要時(shí)加行跟骨三維CT重建檢查。待患足跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)“褶皺”癥(Wrinkle test)后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)過(guò)程 氣管插管全麻下手術(shù)，取健側(cè)臥位，患足向上，驅(qū)血后將氣囊止血帶壓力值設(shè)為280～320 mm Hg。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，長(zhǎng)約10～13 cm，切口上端起自腓骨后緣、外踝尖上方3～5 cm處，沿著腓骨后緣到達(dá)足底皮膚交界區(qū)后弧向跟骨前方，止于第5跖骨基底部近端1 cm處。全層切開(kāi)皮膚至跟骨外側(cè)骨面。銳性分離皮瓣，避免損傷腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，連同腓骨長(zhǎng)短肌腱將皮瓣向上掀起，利用鉆入腓骨、距骨和骰骨的3枚直徑2.0 mm克氏針牽拉皮瓣，充分顯露跟骨外側(cè)骨面、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。鑿開(kāi)外側(cè)骨面，將內(nèi)側(cè)塌陷的距下關(guān)節(jié)面撬起。同時(shí)用力擠壓跟骨兩側(cè)，糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，利用捶擊法恢復(fù)跟骨的正常寬度。取自體髂骨或同種異體骨進(jìn)行填充植骨。選用大小合適的AO跟骨鋼板，擰入螺釘，牢靠固定跟骨前部、載距突和跟骨結(jié)節(jié)這三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，避免螺釘穿過(guò)內(nèi)側(cè)骨面。術(shù)中用C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，于外踝尖前下方放置1根負(fù)壓引流管，嚴(yán)密分層縫合切口。

1.3 術(shù)后管理 術(shù)后抬高患肢，告知患者絕對(duì)禁止吸煙，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48 h后拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后3周拆線(xiàn)。早期行足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)拄雙拐不負(fù)重行走，3個(gè)月后完全負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包對(duì)兩組患者的年齡、傷后至術(shù)前時(shí)間、切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后24 h引流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)用(s)表示。兩組患者數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均獲成功，A組中術(shù)后有1例患者足部皮膚切口出現(xiàn)長(zhǎng)約0.5 cm的滲出區(qū)域，經(jīng)過(guò)3周換藥后愈合，還有1例患者“L”形切口轉(zhuǎn)角處拆線(xiàn)后皮膚裂開(kāi)，二次縫合后切口愈合。B組中有4例患者出現(xiàn)不同程度的皮膚壞死，其中1例合并有感染，經(jīng)換藥后愈合。兩組患者的性別、受傷程度及Sanders分型大體相同。A組平均年齡(39.43±11.71)歲，傷后至手術(shù)平均時(shí)間(10.27±2.54)d，切口平均干燥時(shí)間(6.02±1.37)d，切口平均愈合時(shí)間(14.08±1.27)d，術(shù)后24 h平均引流量(78.58±13.92)mL;B組平均年齡(39.53±10.52)歲，傷后至手術(shù)平均時(shí)間(9.14±3.19)d，切口平均干燥時(shí)間(8.08±1.02)d，切口平均愈合時(shí)間(16.14±1.84)d，術(shù)后24 h平均負(fù)壓引流量(96.69±13.57)mL。兩組患者的年齡及傷后至術(shù)前時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組術(shù)后24 h負(fù)壓引流量、切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料及切口干燥時(shí)間、愈合時(shí)間、術(shù)后24 h引流量對(duì)比(s)

表1 兩組患者一般資料及切口干燥時(shí)間、愈合時(shí)間、術(shù)后24 h引流量對(duì)比(s)

組 別 n 年 齡(歲)傷后至手術(shù)時(shí)間(d)術(shù)后24 h引流量(mL)切口干燥時(shí)間(d)切口愈合時(shí)間(d)1.37 14.08±1.27同種異體骨組 36 39.53±10.52 9.14±3.19 96.69±13.57 8.08±1.02 16.14±1.84 t值自體髂骨組 40 39.43±11.71 10.27±2.54 78.58±13.92 6.02±0.040 1.725 5.740 7.358 5.743 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

3.1 跟骨切口并發(fā)癥的原因探討 目前各國(guó)學(xué)者對(duì)跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥高發(fā)的原因爭(zhēng)論較多，尚未得出系統(tǒng)性結(jié)論。不少人認(rèn)為良好的縫合對(duì)于促進(jìn)跟骨外側(cè)切口的愈合起著至關(guān)重要的作用。Hollawell［1］認(rèn)為切口連續(xù)縫合和術(shù)后放置負(fù)壓引流管是促進(jìn)跟骨骨折切口愈合的兩大重要因素。芮昊等［2］認(rèn)為皮內(nèi)縫合可以降低跟骨骨折切口術(shù)后的皮膚壞死和不愈合的發(fā)生率。Abidi等［3］認(rèn)為全層縫合不利于切口的愈合，應(yīng)分兩層縫合，深層的縫線(xiàn)待縫好后統(tǒng)一打結(jié)。我們將Hollawell和Abidi等提出的兩種縫合方法進(jìn)行改良，深層組織使用2-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合，避免早期死腔形成;皮膚和皮下組織使用3-0絲線(xiàn)縫合。切口皮膚盡量避免褥式縫合，跟骨切口邊緣皮膚脆性較大，褥式縫合容易破壞皮緣血運(yùn)，造成早期的皮緣壞死及后期的切口不愈合。有學(xué)者還認(rèn)為跟骨外側(cè)“L”形切口是造成術(shù)后切口不愈合的主要原因。劉長(zhǎng)松等［4］認(rèn)為“L”形切口水平段過(guò)高容易損傷足跟外側(cè)血管和皮神經(jīng)，繼而容易造成術(shù)后皮膚壞死和不愈合。而郝東升等［5］認(rèn)為跟骨切口并發(fā)癥的決定因素并非是切口的選擇，而與患者的術(shù)前損傷狀況及自身情況等非手術(shù)因素密切相關(guān)。從目前研究來(lái)看，無(wú)論是內(nèi)側(cè)切口還是外側(cè)微創(chuàng)切口，都無(wú)法同“L”形切口一樣提供良好的手術(shù)視野和復(fù)位空間。在新的內(nèi)固定器械發(fā)明之前，“L”形切口在短期內(nèi)還難以取代。為進(jìn)一步降低跟骨的切口并發(fā)癥，我們?cè)谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段采用了系統(tǒng)性預(yù)防措施。術(shù)前絕對(duì)禁煙、控制血糖、制動(dòng)消腫，盡量縮短術(shù)前待床日;嚴(yán)格遵循患足出現(xiàn)“褶皺”癥后才行手術(shù)治療的原則;在抽吸患足水皰過(guò)程中避免撕破水皰的表皮，盡量保持表皮完整性以降低切口感染機(jī)會(huì)。合并有脊柱脊髓等損傷必須早期手術(shù)的患者，可一期先接受脊柱手術(shù)，二期再接受跟骨手術(shù)。“L”形切口的水平段盡量選擇跟骨外側(cè)皮膚的“紅白交界區(qū)”，全層切開(kāi)并一刀切至骨面，術(shù)中禁用電刀，可使用雙極電凝進(jìn)行止血;分離皮瓣的時(shí)候一定要銳性分離;使用克氏針充當(dāng)拉鉤可以減少皮瓣的損傷，同時(shí)也要避免長(zhǎng)時(shí)間的牽拉。復(fù)位時(shí)動(dòng)作輕柔，熟練掌握手術(shù)操作技巧，縮短手術(shù)操作時(shí)間。常規(guī)放置負(fù)壓引流管可明顯減少切口的滲血，降低皮緣壞死的發(fā)生率。術(shù)后預(yù)防感染、抬高患肢、早期制動(dòng)患足、加壓包扎、及時(shí)更換敷料，皮瓣血運(yùn)欠佳的患者可以應(yīng)用活血藥物和高壓氧輔助治療。通過(guò)采用系統(tǒng)性預(yù)防措施后，我們大大降低了跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 跟骨骨折植骨的爭(zhēng)論 學(xué)者們對(duì)跟骨骨折是否需要植骨的意見(jiàn)尚未統(tǒng)一。早在2001年Longino等［6］就通過(guò)術(shù)后影像學(xué)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)植骨并不有利于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后的B?hler角的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)燕曉宇等［7］通過(guò)制造出跟骨骨折模型，進(jìn)行植骨與未植骨的比較研究發(fā)現(xiàn)跟骨幾何參數(shù)的改變、跟骨再塌陷率及功能恢復(fù)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為術(shù)中的骨缺損不予植骨并不會(huì)引起術(shù)后骨折再移位和關(guān)節(jié)面的再塌陷，也不會(huì)影響跟骨愈合和功能恢復(fù)。而柯西江等［8］認(rèn)為跟骨骨折只要有關(guān)節(jié)面的壓縮和塌陷就一定要進(jìn)行植骨，若是單純關(guān)節(jié)面的劈裂骨折則無(wú)需植骨。他們認(rèn)為一期植骨可以填補(bǔ)空腔，形成力學(xué)支撐，有利于骨折的后期愈合。筆者贊成骨缺損超過(guò)2 cm3的跟骨骨折應(yīng)該植骨的觀(guān)點(diǎn)。嚴(yán)重塌陷的距下關(guān)節(jié)面復(fù)位后，跟骨體內(nèi)往往會(huì)出現(xiàn)較大的骨缺損，為了避免跟骨高度的再次丟失，我們過(guò)去常從足底鉆入2枚直徑2.0 mm的克氏針來(lái)固定跟距關(guān)節(jié)，但是拔除克氏針后會(huì)發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面再次有不同程度的塌陷。后來(lái)我們通過(guò)一期植骨來(lái)支撐塌陷的距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的高度和力學(xué)的穩(wěn)定性。植骨同時(shí)還可以提供良好的骨誘導(dǎo)作用，有助于跟骨骨折的早期愈合。跟骨體大部分由松質(zhì)骨組成，術(shù)中一定要避免過(guò)度撬撥，否則不僅會(huì)破壞跟骨體自身的血運(yùn)，還會(huì)造成更大的骨缺損，在復(fù)位過(guò)程中術(shù)者可通過(guò)錘擊跟骨外側(cè)壁的方法來(lái)恢復(fù)跟骨的寬度。植骨并非越多越好，越滿(mǎn)越好，而應(yīng)根據(jù)跟骨體壓縮和距下關(guān)節(jié)面塌陷的程度來(lái)適當(dāng)植骨。贊成植骨的學(xué)者們?cè)谶x用何種植骨材料的問(wèn)題上也未達(dá)成一致意見(jiàn)。劉長(zhǎng)松等［4］認(rèn)為粉碎性跟骨骨折的植骨材料宜選擇同種異體骨，可以減少取髂骨造成的并發(fā)癥及縮短手術(shù)時(shí)間。賴(lài)愛(ài)寧等［9］認(rèn)為使用髂骨塊植骨可以使跟骨骨折達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。馬廣山［10］采用跟骨外側(cè)壁剩余骨質(zhì)植骨同樣取得了良好的療效。筆者采用自體髂骨植骨時(shí)，術(shù)中一般先用骨刀取部分髂骨外側(cè)板，再用骨鑿?fù)邝墓且碇械乃少|(zhì)骨，最后用明膠海綿填塞取骨區(qū)。這樣外板中的皮質(zhì)骨部分可以提供較好的支撐效果，而松質(zhì)骨內(nèi)大量的骨形態(tài)發(fā)生蛋白也會(huì)促進(jìn)骨折愈合。我們進(jìn)行同種異體骨植骨時(shí)，選用的是同種異體骨的凍干松質(zhì)骨條，植骨前先放進(jìn)生理鹽水和5 mg地塞米松的混合液中浸泡15 min后再植入跟骨體內(nèi)，以減少植骨的排異反應(yīng)。我們未對(duì)自體骨和異體骨在促進(jìn)跟骨高度的恢復(fù)及骨愈合方面做過(guò)研究，孰優(yōu)孰劣不敢妄下結(jié)論。但從我們統(tǒng)計(jì)的術(shù)后引流量及切口的干燥時(shí)間與愈合時(shí)間來(lái)看，自體髂骨明顯要優(yōu)于同種異體骨。這點(diǎn)跟自體髂骨具備良好的組織相容性以及同種異體骨的排異反應(yīng)有密切關(guān)聯(lián)。因此從積極預(yù)防跟骨術(shù)后切口并發(fā)癥的方面上來(lái)說(shuō)，我們推薦使用自體髂骨植骨。

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