單純減壓治療腰椎管狹窄癥合并退變性腰椎側(cè)凸

張志成，李放，孫天勝，關(guān)凱，趙廣民，單建林

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100700)

腰椎管狹窄癥多發(fā)病于老年人，常引起頑固的腰痛、神經(jīng)源性間歇性跛行及根性疼痛，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，對(duì)于保守治療無(wú)效的患者可行手術(shù)治療。然而腰椎管狹窄多合并退變性的腰椎側(cè)凸，使得其治療選擇更加復(fù)雜。而且，由于老年人多合并較多內(nèi)科疾病，骨質(zhì)條件較差，對(duì)癥狀較重、壓迫節(jié)段較多、畸形較重患者的治療選擇存在一定的矛盾，尤其是在是否矯形、如何矯形、短節(jié)段還是長(zhǎng)節(jié)段融合手術(shù)的選擇上存在較大爭(zhēng)議［1］。實(shí)際上，由于單純減壓手術(shù)本身創(chuàng)傷小，對(duì)全身情況影響較小，術(shù)后恢復(fù)較快，又可解除壓迫，緩解老年人椎管狹窄造成的神經(jīng)壓迫癥狀，存在一定臨床價(jià)值，但其臨床研究和應(yīng)用較少，可能是因?yàn)榇嬖谥T如癥狀能否緩解、腰痛是否加重、側(cè)凸是否進(jìn)展等問(wèn)題。故本研究旨在通過(guò)長(zhǎng)期隨訪研究探討單純減壓治療合并退變性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥的臨床效果及其適應(yīng)證，并觀察退變性腰椎側(cè)凸的轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1995年1月至2005年12月，我院收入并隨訪采用單純減壓手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥合并退變性腰椎側(cè)凸患者28例，男10例，女18例;年齡61～89歲，平均65.1歲。臨床表現(xiàn)為以間歇性跛行和下肢放射痛為主。其中間歇性跛行23例，下肢放射痛5例，單節(jié)段神經(jīng)損害體征9例，雙節(jié)段神經(jīng)損害體征13例，三節(jié)段神經(jīng)損害體征6例。其中21例患者合并有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、心律失常、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肥胖等內(nèi)科疾病，其中主要為高血壓17例、冠心病12例及糖尿病6例。

1.2 輔助檢查 所有患者行腰椎X線片(包括正側(cè)位、前屈后伸位、左右側(cè)屈位)及MRI檢查。冠狀位及矢狀位未見(jiàn)失平衡，前屈后伸動(dòng)力位X線片未見(jiàn)腰椎不穩(wěn)定的表現(xiàn)，如前后平移小于等于5 mm，椎間活動(dòng)度小于等于15°，側(cè)凸頂椎Nash-Moe旋轉(zhuǎn)分級(jí)小于等于11°，左右側(cè)屈位椎體間側(cè)方滑移小于等于5 mm。MRI可見(jiàn)椎間盤突出或膨出、黃韌帶椎板肥厚、小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、椎間孔狹窄等。其中單節(jié)段狹窄9例，雙節(jié)段狹窄13例，三節(jié)段及以上狹窄6例。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，取俯臥位，懸空胸腹部，取腰椎后路正中切口。對(duì)于單側(cè)癥狀患者行后路單側(cè)顯露，剝離單側(cè)骶棘肌，顯露至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊和棘間韌帶。當(dāng)狹窄僅為單一節(jié)段時(shí)，可行開(kāi)窗減壓，若狹窄節(jié)段數(shù)大于等于2則行一側(cè)擴(kuò)大半椎板減壓，行側(cè)隱窩潛行減壓，注意至少保留一半的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。對(duì)雙側(cè)癥狀患者則行雙側(cè)顯露，可行雙側(cè)開(kāi)窗減壓，或一側(cè)半椎板另一側(cè)開(kāi)窗減壓，不常規(guī)處理椎間隙，若合并椎間盤突出則行髓核摘除，減壓前應(yīng)探查神經(jīng)根的活動(dòng)度，減壓后應(yīng)觀察神經(jīng)根活動(dòng)度恢復(fù)情況，保證神經(jīng)根至少有8 mm的活動(dòng)度。減壓時(shí)注意保留棘突，保護(hù)后方韌帶復(fù)合體的完整性，縫合時(shí)應(yīng)重建棘上韌帶與棘突的正常關(guān)系，將其縫回原處。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、止血、脫水等治療，傷口引流管于術(shù)后48 h拔除。術(shù)后5 d佩戴軟性腰圍下地，腰圍佩戴時(shí)間為1個(gè)月。

1.5 療效評(píng)估 計(jì)算平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，測(cè)量患者術(shù)前、治療后2周、治療后6個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)的腰痛及腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)［2］;同時(shí)攝片后測(cè)量腰椎生理前凸角、側(cè)凸Cobb角。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata 8.0統(tǒng)計(jì)軟件(美國(guó)Stata Corp公司)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，本組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間(95±16)min，平均術(shù)中出血量(183±32)mL，1例行自體血回輸，無(wú)異體血輸入病例。腦脊液漏1例，經(jīng)改變體位及換藥局部處理后愈合;1例切口脂肪液化，經(jīng)換藥對(duì)癥處理后愈合。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，術(shù)后癥狀無(wú)加重，神經(jīng)功能無(wú)惡化。28例患者平均隨訪8.3年(5～16年)。手術(shù)前后VAS、ODI、前凸角和側(cè)凸角比較見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較手術(shù)前明顯降低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);腰痛VAS評(píng)分雖較術(shù)前有所減小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。雖然腰椎前凸角減小，但進(jìn)展緩慢，與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后腰椎側(cè)凸角雖有所減小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 手術(shù)前后VAS、ODI、前凸角和側(cè)凸角比較(ˉx±s)

2.2 典型病例 男性患者，1994年僅感腰部疼痛，行腰椎正側(cè)位片顯示退變性腰椎側(cè)凸14°，生理前凸32°，2005年主訴間歇性跛行，左下肢較重，復(fù)查正側(cè)位片示側(cè)凸為19°，生理前凸28°，多節(jié)段骨橋形成，前屈后伸位無(wú)明確的不穩(wěn)定表現(xiàn);腰椎MRI顯示:多節(jié)段的腰椎管狹窄，左側(cè)較重。全麻下行L4～5左側(cè)擴(kuò)大半椎板減壓術(shù)，術(shù)后間歇性跛行癥狀明顯減輕，復(fù)查腰椎正側(cè)位片示側(cè)凸15°，生理前凸28°;2010年復(fù)查腰椎正側(cè)位片示側(cè)凸17°，生理前凸17°(見(jiàn)圖1～6)。

3 討 論

圖1 1994年腰椎正位X線片示腰椎側(cè)凸14°，生理前凸32°

圖2 2005年腰椎正側(cè)位X線片示側(cè)凸為19°，生理前凸28°，多節(jié)段骨橋形成

圖3 前屈后伸位無(wú)明確的不穩(wěn)定表現(xiàn)

以腰椎管狹窄癥為主要臨床表現(xiàn)的患者，往往同時(shí)合并腰椎側(cè)凸，當(dāng)側(cè)凸角度大于10°時(shí)便可診斷。對(duì)于合并退變側(cè)凸的腰椎管狹窄患者的治療選擇爭(zhēng)議較大，主要是由于老年人多合并較多內(nèi)科疾病，骨質(zhì)條件差，手術(shù)耐受性較差，這些甚至成為相對(duì)的手術(shù)禁忌證［3］，明顯制約我們選擇復(fù)雜的手術(shù)治療方式。尤其是在減壓短節(jié)段融合、減壓畸形矯正長(zhǎng)節(jié)段融合的選擇上爭(zhēng)議更大。所以Simmons等［4］強(qiáng)調(diào)，對(duì)這一特定的老年患者群的治療原則是用最小的代價(jià)換取最大的癥狀緩解和功能恢復(fù)，作為單純減壓的這種方式，能夠接觸主要的神經(jīng)壓迫和椎管狹窄，不失為一種針對(duì)合并癥較多老年患者的較好選擇。

圖4 腰椎MRI示多節(jié)段椎管狹窄，左側(cè)較重

圖5 2005年術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示側(cè)凸減小為15°，生理前凸28°

圖6 2010年腰椎正側(cè)位X線片示側(cè)凸為17°，生理前凸為17°

3.1 單純減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 單純減壓術(shù)具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性影響小、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。此術(shù)式切口顯露較小、減壓范圍較小、無(wú)需內(nèi)固定植入、不處理椎間隙和橫突，從而減少了手術(shù)時(shí)間，也就減少了出血量。本組病例圍手術(shù)期無(wú)異體血輸入患者，平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯短于和少于后路減壓固定融合手術(shù)［5］。另外，Transfeldt等［6］比較了單純減壓術(shù)、短節(jié)段減壓融合術(shù)、長(zhǎng)節(jié)段減壓矯正融合術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸合并根性癥狀患者的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)單純減壓組和短節(jié)段減壓融合組術(shù)后腰椎側(cè)凸雖然無(wú)明顯改善，但ODI的改善優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段減壓矯正融合組，然而并發(fā)癥發(fā)生率則有很大的不同，三組分別為10%、40%、56%，單純減壓組明顯低于其他兩組。本組病例也得到了類似的結(jié)果，長(zhǎng)期隨訪時(shí)，雖然腰部VAS評(píng)分、腰椎前凸角和側(cè)凸角手術(shù)前后均無(wú)明顯的變化，但單純減壓組患者術(shù)后下肢VAS評(píng)分及ODI評(píng)分有了明顯改善，下肢根性疼痛及間歇性跛行的癥狀有了較好的緩解，并沒(méi)有觀察到側(cè)凸的進(jìn)展和前凸的消失。而且本組病例無(wú)神經(jīng)功能惡化，也無(wú)因手術(shù)導(dǎo)致合并癥加重而引發(fā)死亡的患者，僅出現(xiàn)了腦脊液漏及皮膚愈合的問(wèn)題，經(jīng)局部處理后愈合，并發(fā)癥率較低。神經(jīng)壓迫癥狀(根性疼痛和間歇性跛行)的緩解，說(shuō)明單純減壓是可以達(dá)到較為滿意的減壓，然而腰痛沒(méi)有明顯的變化則有可能說(shuō)明了單純減壓術(shù)對(duì)于腰椎穩(wěn)定性的影響較小。本組病例在術(shù)前就無(wú)腰椎的不穩(wěn)定，行單純減壓術(shù)時(shí)由于盡可能的保留了比如后方韌帶復(fù)合體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，故對(duì)腰椎穩(wěn)定的影響較小。鑒于上述優(yōu)點(diǎn)，從而使得單純減壓術(shù)容易被老年人所接受，尤其是有內(nèi)科合并癥的患者［7］。

3.2 單純減壓術(shù)的適應(yīng)證 單純減壓術(shù)固然有其自身的優(yōu)點(diǎn)，但在獲得神經(jīng)減壓的同時(shí)也需剝離后方肌肉，切除部分骨質(zhì)，尤其是對(duì)于外側(cè)型狹窄的患者減壓有時(shí)難以做到徹底減壓，潛行的減壓有時(shí)也需要破壞部分關(guān)節(jié)突，容易造成或加重不穩(wěn)定而引起腰痛及側(cè)凸加重，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。Gupta等［8］認(rèn)為，對(duì)于腰椎側(cè)凸小于等于30°，頂椎旋轉(zhuǎn)小于等于11°，側(cè)方滑移小于等于2～3 mm的患者，且沒(méi)有其他不穩(wěn)定表現(xiàn)時(shí)可選擇單純減壓術(shù)。我們認(rèn)為，選擇單純減壓術(shù)應(yīng)首先決定于臨床癥狀，仔細(xì)評(píng)估患者疼痛的部位和程度，尤其是要比較患者以腰痛還是根性疼痛為主，本組病例主要是以根性疼痛和間歇性跛行等神經(jīng)壓迫癥狀為主，腰痛并不嚴(yán)重。單純減壓術(shù)治療的機(jī)制主要是解除壓迫，所以適用于以神經(jīng)壓迫為主要表現(xiàn)的患者。其次，雖然單純減壓術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響較小，但任何對(duì)后方結(jié)構(gòu)的破壞都有可能打破原本脆弱的平衡，所以這些病例不應(yīng)存在明確的影像學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，比如動(dòng)力位片上的角度、水平、側(cè)方不穩(wěn)定;再次，單純減壓手術(shù)不進(jìn)行脊柱側(cè)凸的矯正，這些病例不應(yīng)存在矢狀位和冠狀位失平衡的表現(xiàn)，影像學(xué)上也不應(yīng)存在脊柱側(cè)凸進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，比如腰椎側(cè)凸大于30°，頂椎旋轉(zhuǎn)大于11°，側(cè)方滑移大于6 mm等［9］。另外，我們認(rèn)為，對(duì)于骨贅增生較多的患者，其腰椎更傾向于穩(wěn)定，也是選擇單純減壓手術(shù)的支持點(diǎn)之一。

3.3 由單純減壓看脊柱側(cè)凸發(fā)病機(jī)制 退變性腰椎側(cè)凸的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，但大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生［10］，有學(xué)者稱之為“椎間盤性側(cè)凸”［11］。Daffner等［12］認(rèn)為是由于椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不對(duì)稱性退變引起。另外，老年女性絕經(jīng)期可伴發(fā)骨質(zhì)疏松，椎體由于不對(duì)稱性負(fù)荷，而產(chǎn)生椎體的側(cè)方楔形改變，也是引起退變性側(cè)凸的因素之一［13］。然而，本研究中意外的發(fā)現(xiàn)部分病例單純減壓術(shù)后出現(xiàn)了側(cè)凸角度的減小，這似乎有悖于常理，但分析原因時(shí)我們認(rèn)為椎管狹窄后導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫，可能通過(guò)左右側(cè)屈等腰椎姿勢(shì)的調(diào)整達(dá)到一定的緩解，這類似于腰椎間盤突出癥患者引起的側(cè)凸，借助側(cè)凸以達(dá)到神經(jīng)根對(duì)壓迫的躲避。經(jīng)過(guò)單純減壓后部分患者側(cè)凸角度反而減小，也佐證了這一點(diǎn)。這也說(shuō)明，在老年腰椎管狹窄合并退變性側(cè)凸的產(chǎn)生及進(jìn)展中，神經(jīng)根的躲避機(jī)制可能也扮演了一定的角色。也從另外一個(gè)角度說(shuō)明，其實(shí)減壓術(shù)并不治療側(cè)凸，而是治療椎管狹窄，當(dāng)神經(jīng)壓迫解除后，反而對(duì)側(cè)凸產(chǎn)生了一定的影響。

3.4 單純減壓術(shù)的注意事項(xiàng) 單純減壓手術(shù)治療腰椎管狹窄癥合并退變性腰椎側(cè)凸癥，除了嚴(yán)格的掌握適應(yīng)證，還應(yīng)該注意到以下幾個(gè)要點(diǎn):a)應(yīng)準(zhǔn)確判斷癥狀的責(zé)任節(jié)段，主要是依據(jù)患者的癥狀、體征進(jìn)行判斷，治療前應(yīng)仔細(xì)查體，根據(jù)神經(jīng)障礙的節(jié)段結(jié)合影像學(xué)，尤其是MRI的表現(xiàn)進(jìn)行判斷。應(yīng)避免減壓范圍過(guò)大，有研究報(bào)道過(guò)長(zhǎng)的減壓范圍可以引起側(cè)凸的加重［8］;b)減壓要準(zhǔn)確有效，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確判斷神經(jīng)根的致壓因素，腰椎管狹窄的致壓因素較為復(fù)雜，解除壓迫后神經(jīng)根的活動(dòng)度應(yīng)恢復(fù)正常;c)盡可能的保留穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，注意潛行減壓，應(yīng)盡可能的保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保護(hù)后方韌帶復(fù)合體和關(guān)節(jié)囊等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減少對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響?？p合時(shí)應(yīng)將棘上韌帶縫回棘突，重建后方的張力帶結(jié)構(gòu)。

綜上所述，單純減壓治療腰椎管狹窄癥合并退變性腰椎側(cè)凸癥創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能夠較好的緩解椎管狹窄的癥狀，并解除神經(jīng)的壓迫，對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響較小，容易被老年人接受，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并注意責(zé)任節(jié)段的判斷和處理。

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