經(jīng)腹及陰道超聲聯(lián)合診斷卵巢黃體破裂的應(yīng)用探討

史鵬麗，馬靈芝

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院超聲科，遼寧沈陽 110032)

卵巢黃體破裂是婦科常見的急腹癥，起病急，伴有不同程度的腹腔內(nèi)出血，臨床癥狀易與其他急腹癥相混淆，若治療不及時(shí)，隨著出血量增多可出現(xiàn)休克，甚至危及生命，因此需及時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)行診斷。超聲檢查為公認(rèn)的診斷多種婦科疾病的首選檢查方法［1-2］。近些年，隨著對(duì)卵巢黃體破裂的認(rèn)識(shí)，超聲檢查逐漸被應(yīng)用于該病的診斷［3-4］。本研究擬聯(lián)合使用經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查，對(duì)我院56例急診擬診為卵巢黃體破裂的患者進(jìn)行超聲診斷并分析總結(jié)，以評(píng)價(jià)經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查聯(lián)合使用在卵巢黃體破裂診斷方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例急診女性患者，臨床擬診為卵巢黃體破裂，年齡18～41歲，平均 28歲，發(fā)生于右卵巢 32例(57.1%)，左卵巢24例。發(fā)病時(shí)間于月經(jīng)周期的第13～29天?；颊呔霈F(xiàn)不同程度腹痛，部分伴惡心、嘔吐或肛門墜脹感;19例出現(xiàn)休克表現(xiàn);尿HCG陰性49例，陽性7例;38例發(fā)病前有性生活史。出現(xiàn)癥狀至超聲檢查時(shí)間為1 h～8 d。行后穹隆穿刺檢查均抽出不凝血。56例患者均經(jīng)手術(shù)治療病理檢查或保守治療動(dòng)態(tài)觀察確診。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ7彩超儀，腹部及經(jīng)陰道探頭頻率分別為3.5 MHz和8 MHz。

1.2.2 方法 經(jīng)腹掃查時(shí)，患者取平臥位，使用腹部探頭掃查盆腔，觀察子宮附件、腹腔積液情況;經(jīng)陰道掃查時(shí)，患者取截石位，充分暴露會(huì)陰部，臀部墊高，于經(jīng)陰道探頭頂端涂耦合劑并加套兩個(gè)避孕套，將探頭送入陰道內(nèi)掃查，觀察并記錄子宮有無異常，卵巢的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及周圍有無包塊，盆腔有無積液等情況。所有檢查操作、記錄及分析均分別由同一名醫(yī)生完成。

分析圖像時(shí)結(jié)合經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲圖像特征，將卵巢黃體破裂分為3型:Ⅰ型為卵巢黃體伴血腫型，卵巢大小正常，內(nèi)見黃體，可伴有卵巢周圍低弱回聲血腫包繞(圖1);Ⅱ型為卵巢黃體囊腫伴血腫型，卵巢體積增大，內(nèi)見黃體囊腫［液性區(qū)伴纖細(xì)分隔和(或)絮狀弱回聲］，卵巢周圍見低弱回聲血腫包繞;Ⅲ型為混合性包塊型，附件區(qū)見混合回聲包塊，形態(tài)不規(guī)整，無法分辨內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

2 結(jié) 果

圖1 Ⅰ型卵巢黃體破裂的經(jīng)陰道超聲聲像圖 卵巢大小正常，周圍見低回聲血腫包繞

56例患者均有不同程度盆腔積液伴密集光點(diǎn)(圖2)，部分伴腹腔積液。單獨(dú)使用經(jīng)陰道超聲診斷18例，經(jīng)腹超聲診斷4例，二者聯(lián)合使用診斷34例。超聲診斷正確 48例(85.7%)，其中Ⅰ型 20例(41.7%)，卵巢正?；蚵源螅S體多見;Ⅱ型22例(45.8%)，卵巢多增大，黃體囊腫多見;Ⅰ型與Ⅱ型中部分可見低弱回聲包繞卵巢、黃體或黃體囊腫周邊多見環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào);Ⅲ型6例(12.5%)，卵巢顯示不清，附件區(qū)見混合回聲包塊，上腹腔積液多見，血腫內(nèi)無血流顯示。7例尿HCG陽性者中:4例超聲診斷正確，提示為宮內(nèi)早孕及卵巢黃體破裂;1例為卵巢黃體破裂與異位妊娠同時(shí)發(fā)生，超聲檢查疑為異位妊娠破裂及對(duì)側(cè)黃體囊腫形成，術(shù)后證實(shí)為黃體囊腫引起的破裂伴發(fā)異位妊娠;2例宮腔內(nèi)尚未出現(xiàn)妊娠囊，超聲提示為異位妊娠破裂，動(dòng)態(tài)觀察后出現(xiàn)妊娠囊，臨床診為黃體破裂。超聲誤診4例，除上述3例誤診為異位妊娠破裂外，另1例誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn);4例未給予定性診斷，提示為附件區(qū)血腫伴腹腔內(nèi)出血(圖3)。

手術(shù)治療47例，保守治療9例，通過超聲動(dòng)態(tài)觀察，保守治療病例中均可見盆腹腔積液量逐漸減少，卵巢旁低弱回聲范圍逐漸變小(圖4)。

3 討 論

卵巢黃體破裂是婦科急腹癥之一，好發(fā)于育齡女性，與月經(jīng)周期存在一定關(guān)聯(lián)，多發(fā)生于月經(jīng)周期的黃體期，性交、外力、劇烈活動(dòng)、排便等為常見誘因(本研究中67.9%患者由性生活而引起)，少部分受卵巢充血、炎癥或凝血功能異常等影響可發(fā)生自發(fā)性破裂，主要為卵巢卵泡膜血管破裂引起［5］。本研究中發(fā)生于右卵巢破裂的比例為57.1%，略多于左卵巢，與以往文獻(xiàn)報(bào)道卵巢破裂多發(fā)生于右卵巢［6］相符。這主要與右卵巢動(dòng)脈多起源于腹主動(dòng)脈有關(guān)，血管內(nèi)壓力高，易破裂;而乙狀結(jié)腸對(duì)左卵巢可起到一定的緩沖作用，因此左側(cè)發(fā)生率較右側(cè)低。

圖2 卵巢黃體破裂時(shí)盆腔積液的經(jīng)陰道超聲聲像圖 盆腔見大量積液，內(nèi)充滿密集光點(diǎn)

圖3 Ⅲ型卵巢黃體破裂的經(jīng)腹部超聲聲像圖 子宮周圍見中低混合回聲血腫包繞，其內(nèi)結(jié)構(gòu)分辨不清

圖4 Ⅱ型卵巢黃體破裂保守治療前后的經(jīng)陰道超聲聲像圖 左:發(fā)病時(shí)卵巢內(nèi)見黃體囊腫，周邊伴弱回聲及盆腔積液(充滿密集光點(diǎn));右:保守治療5 d后卵巢黃體囊腫明顯變小，弱回聲及盆腔積液消失

卵巢黃體破裂主要表現(xiàn)為突發(fā)下腹痛，無陰道流血，不合并妊娠者多無停經(jīng)史，HCG陰性，缺乏特異性的體征，臨床診斷困難。由于存在內(nèi)出血，出血量少者可行保守治療［7］，出血量過多者可危及生命，因此，該病的早期準(zhǔn)確診斷對(duì)其治療方案的選擇及預(yù)后至關(guān)重要。

隨著超聲儀器的不斷更新、超聲醫(yī)生技術(shù)水平的不斷提高，超聲對(duì)卵巢黃體破裂的明確診斷已成為可能。對(duì)于已婚女性，經(jīng)陰道超聲檢查為本病的首選檢查方法，單獨(dú)使用經(jīng)腹超聲診斷時(shí)準(zhǔn)確率較低，因此本研究中除4例宮內(nèi)妊娠患者外均行經(jīng)陰道超聲檢查。該檢查具有受腹壁脂肪衰減及盆腔腸氣影響小、分辨率高、圖像清晰等特點(diǎn)，可近距離觀察子宮、卵巢的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變、盆腔積液內(nèi)光點(diǎn)回聲等特點(diǎn)，適用于各種類型的卵巢黃體破裂。對(duì)部分Ⅰ型和Ⅱ型中病情較輕者可單獨(dú)使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行診斷，但對(duì)部分血腫范圍較大(尤其Ⅲ型)、盆腹腔積液較多者，經(jīng)陰道超聲掃查范圍局限、無法準(zhǔn)確判斷血腫范圍及出血量等，此時(shí)需結(jié)合使用經(jīng)腹超聲檢查，觀察子宮及卵巢的整體狀態(tài)、包塊與周圍的毗鄰情況，尤其是上腹腔有無積液等，兩者相互結(jié)合使我們對(duì)卵巢黃體破裂的診斷和評(píng)估更加準(zhǔn)確和全面。

本研究首次根據(jù)卵巢內(nèi)黃體、黃體囊腫形成與否將聲像圖分為3型，以初步判斷病情的嚴(yán)重程度。但破裂口在超聲圖像上多不易分辨，病程短時(shí)未見血腫形成，僅見盆腔積液內(nèi)充滿密集光點(diǎn);而隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)血腫，顯示為卵巢旁低弱回聲，與卵巢關(guān)系密切或包繞卵巢，CDFI無血流顯示，隨著時(shí)間的推移，血腫回聲逐漸增高，因此亦可通過血腫回聲的高低來間接推斷病程的長短。另外，黃體或黃體囊腫周圍顯示的環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)可幫助Ⅰ型和Ⅱ型黃體破裂的診斷。Ⅰ型和Ⅱ型患者中出血量過多者需行手術(shù)治療，而出血量少者可行保守治療，尤其當(dāng)卵巢旁血腫回聲較低時(shí)，同時(shí)可通過超聲動(dòng)態(tài)觀察血腫大小及盆腔積液量的變化進(jìn)行保守治療效果評(píng)估［8］，本組9例保守治療者均取得滿意療效。Ⅲ型圖像內(nèi)部結(jié)構(gòu)不易分辨，僅顯示盆腔內(nèi)血腫包塊及積液，無法判斷其破裂來源;此型出血量較多，可通過超聲圖像上盆腹腔積液的多少進(jìn)行判斷［9-10］。Ⅲ型患者就診時(shí)多接近休克狀態(tài)，急需手術(shù)治療，超聲雖不能進(jìn)行明確診斷，但可給臨床提供腹腔內(nèi)出血及血腫形成等重要信息，為臨床及時(shí)治療提供方向。

超聲檢查在鑒別卵巢黃體破裂與其他急腹癥時(shí)需要結(jié)合病史、臨床癥狀、超聲圖像及其他相關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。常見的鑒別診斷如下:(1)輸卵管妊娠:為最常見的鑒別診斷，多有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血等病史，HCG陽性。未破裂時(shí)，多易于鑒別;破裂時(shí)，應(yīng)于附件區(qū)觀察卵巢大小、形態(tài)變化及周邊有無孕囊樣結(jié)構(gòu)加以鑒別。卵巢黃體破裂包塊多與卵巢關(guān)系密切，經(jīng)腹部加壓時(shí)二者呈同步運(yùn)動(dòng)，而輸卵管妊娠包塊與卵巢運(yùn)動(dòng)不同步，若破裂時(shí)間較長者，附件區(qū)出現(xiàn)混合包塊、結(jié)構(gòu)分辨不清時(shí)，僅憑超聲圖像則無法鑒別。另外，HCG陽性時(shí)應(yīng)充分考慮到卵巢黃體破裂和輸卵管妊娠同時(shí)發(fā)生的可能性，仔細(xì)鑒別為哪種疾病引起的破裂，從而選擇正確的治療方案。(2)炎性包塊:急性盆腔炎多表現(xiàn)為下腹痛明顯，伴發(fā)熱;未形成包塊時(shí)，超聲無異常表現(xiàn)，當(dāng)形成膿腫時(shí)超聲顯示為附件區(qū)囊性包塊，伴分隔，囊腔內(nèi)可伴有密集光點(diǎn)，包塊與周圍組織粘連，部分見盆腔積液。(3)卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn):以往有卵巢腫物病史，突發(fā)下腹部持續(xù)劇痛，可伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克;超聲顯示為附件區(qū)混合回聲包塊，腫物壁增厚，呈雙邊征，破裂后盆腔可見積液。(4)闌尾炎:多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛;超聲顯示為腫大闌尾伴網(wǎng)膜包繞、腫大淋巴結(jié)或右髂窩積液，穿孔后顯示為右下腹部混合回聲包塊，闌尾結(jié)構(gòu)紊亂。(5)右輸尿管結(jié)石:為右腹部突發(fā)疼痛，多為陣發(fā)性;超聲顯示右腎積水，右輸尿管內(nèi)見強(qiáng)回聲結(jié)石影像。

綜上所述，本研究顯示，經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用、互為補(bǔ)充，能夠更準(zhǔn)確地診斷卵巢黃體破裂，同時(shí)也是該病鑒別診斷的首選檢查方法，對(duì)治療方案的選擇及治療后動(dòng)態(tài)觀察具有重要的臨床意義，值得推廣。

［1］徐曉峰，李榮，周懷君.宮頸妊娠10例臨床診治分析［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，31(2):202-204.

［2］陶桂梅，楊海俠，張美喜.陰道超聲對(duì)不孕癥中醫(yī)治療中卵泡監(jiān)測及并發(fā)癥預(yù)防的臨床價(jià)值［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38(2):167-169.

［3］姜秀玲，姜秀麗.超聲顯像對(duì)卵巢黃體破裂的診斷價(jià)值［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(11):43.

［4］黃莉.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)卵巢黃體破裂出血的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17(12):1135.

［5］丁冬梅.29例急性卵巢黃體破裂的診斷與治療分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(36):7804.

［6］于曉莉.婦科急腹癥病因構(gòu)成及臨床特點(diǎn)分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(27):66-67.

［7］于杰，李云華，李娜.卵巢黃體破裂110例臨床診治分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2010，32(3):24-25.

［8］薛勤，張熾敏，鄒大中，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在化學(xué)藥物保守治療輸卵管妊娠中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2009，37(2):132-135.

［9］FAUCONNIER A，MABROUK A，SALOMON L J，et al.Ultrasound assessment of haemoperitoneum in ectopic pregnancy:derivation of a prediction model［J］.World J Emerg Surg，2007，2:23-29.

［10］王維英，徐倩君，查文，等.彩色多普勒超聲在輸卵管妊娠保守治療效果中的評(píng)價(jià)作用［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，29(4):453-456.