關(guān)節(jié)鏡下鋼絲和不可吸收縫線“8”字固定前交叉韌帶脛骨止點骨折療效分析

董佩龍，唐曉波，王健

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224700)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點呈扇形附麗于髁間棘前方內(nèi)側(cè)溝內(nèi)，位于內(nèi)外側(cè)半月板前角之間。隨著運動傷、交通傷的不斷增多，ACL脛骨止點骨折發(fā)生率明顯增高。該骨折是一種特殊的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折后ACL功能喪失，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，日久導(dǎo)致半月板損傷和退行性關(guān)節(jié)炎，會使日常生活和運動功能受到嚴(yán)重影響［1］。嚴(yán)重的ACL脛骨止點骨折采用保守治療常常造成骨折不愈合或者畸形愈合，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。以往的關(guān)節(jié)切開復(fù)位固定存在著關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、活動受限、股四頭肌萎縮等并發(fā)癥。雖然近年來關(guān)節(jié)鏡治療ACL脛骨止點骨折已廣泛引用，內(nèi)固定方法及材料也在不斷發(fā)展，但許多方面仍未達(dá)成共識，甚至頗具爭議［2］。本研究對2008年2月至2010年2月我院在關(guān)節(jié)鏡下采用鋼絲和不可吸收縫線兩種內(nèi)固定材料治療并獲得完整隨訪的42例ACL脛骨止點骨折患者的資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例ACL脛骨止點骨折患者，男27例，女15例，年齡20～59歲，平均38.5歲，均為閉合性骨折。術(shù)前常規(guī)X線、CT、MRI檢查，了解骨折的類型、骨折塊大小、骨折塊數(shù)量及軟組織損傷情況。將42例分為鋼絲固定組(A組)和不可吸收縫線固定組(B組)。A組20例，男13例，女7例，年齡20～55歲，平均37.6歲，左膝12例，右膝8例。B組22例，男14例，女8例，年齡22～59歲，平均40.1歲，左膝13例，右膝9例。合并脛骨平臺骨折A組3例，B組2例;合并內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷A組2例，B組4例。致傷原因:交通傷A組14例，B組17例;運動傷A組6例，B組5例。受傷時間:A組2～13 d(平均5.9 d)，B組2～12 d(平均 6.4 d)。骨折分類:A組 Meyers-McKeeverⅡ型3例，Ⅲ型5例，ZaricznyiⅣ型12例;B組Meyers-McKeeverⅡ型4例，Ⅲ型7例，ZaricznyiⅣ型11例。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前抽屜試驗、軸移試驗及Lachman試驗(+)。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉，上大腿氣囊止血帶。通過高位前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡鏡頭，采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)操作器械，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及淤血塊。按次序進(jìn)行關(guān)節(jié)探查并治療相應(yīng)的關(guān)節(jié)合并傷。徹底清理髁間窩，清除髕下滑膜系帶、撕裂的滑膜皺襞、部分膝橫韌帶及其前后的脂肪墊。關(guān)節(jié)腔清理徹底后，清除骨折部骨床附著的血痂、游離碎骨片及嵌夾于骨折端的軟組織，使創(chuàng)面新鮮，用探鉤或持物鉗將骨塊連同韌帶拉向脛骨床進(jìn)行初步復(fù)位，檢查ACL是否松弛，如存在松弛則進(jìn)一步將脛骨骨床挖深以恢復(fù)韌帶張力，而后進(jìn)行復(fù)位固定。

從高位前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視，將一個頭部預(yù)彎成弧形的硬膜外穿刺針套管，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)間隙插入，從交叉韌帶的后側(cè)繞到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙。A組用1.0 mm的細(xì)鋼絲作為導(dǎo)線，將其順套管送入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，自前內(nèi)入路進(jìn)抓鉗將鋼絲一端拉出，隨后取下穿刺針，鋼絲另一端留于前外切口外。將1.5 mm鋼絲與1.0 mm鋼絲打結(jié)，握住外側(cè)端1.0 mm鋼絲尾部牽拉將1.5 mm鋼絲引出，使線貫穿基底部，取下1.0 mm鋼絲。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm處作一縱形切口，長約2 cm，隨后從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡頭，從前外側(cè)入路進(jìn)45°ACL重建定位器，選用直徑為3.5 mm的鉆頭，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向ACL脛骨止點骨床前內(nèi)、前外緣各鉆一個骨隧道，用抓鉗分別自兩隧道入口插入關(guān)節(jié)腔將1.5 mm鋼絲兩端自隧道引出，使鋼絲在前交叉韌帶前方骨塊上有一個交叉。收緊1.5 mm鋼絲兩端，伸曲膝關(guān)節(jié)，檢查骨塊有無分離。在接近伸直位時，將鋼絲打結(jié)在兩個骨隧道之間的骨橋上。進(jìn)行Lachman試驗檢查骨折復(fù)位固定的效果。B組用一對折PDS線作為導(dǎo)線，用5.0 mm肌腱鉚釘線作為固定材料，其余方法同A組。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢用彈力繃帶包扎2 d，支具或長腿石膏托固定2周，2周內(nèi)加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓(xùn)練，2周后去除外固定，行膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，必要時用CPM加強(qiáng)功能鍛煉，負(fù)重時仍需使用伸直位支具。6周后酌情去除支具負(fù)重行走，3個月膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)正常范圍。

1.4 隨訪及評價指標(biāo)

術(shù)后隨訪6～24個月，平均18個月，行前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能，X線檢查評價骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，患者術(shù)后與術(shù)前及術(shù)后兩組間Lysholm評分分析采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪。術(shù)后攝X線片示骨折均為解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。兩組患者均獲得骨性愈合，膝關(guān)節(jié)活動度均正常。兩組患者術(shù)后ADT試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陰性，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性很好。Lysholm評分A組術(shù)前為(48.0±8.2)分，術(shù)后6個月為(91.2±7.3)分，典型病例圖片見圖1;B組術(shù)前為(46.3±7.2)分，術(shù)后6個月為(92.3±7.9)分，典型病例圖片見圖2。兩組術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 Meyers-McKeeverⅢ型骨折合并SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，T型鎖定鋼板固定內(nèi)側(cè)平臺，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲“8”字固定ACL脛骨止點骨折 a.術(shù)前X線片;b.術(shù)前CT矢狀位;c.術(shù)前CT冠狀位;d.術(shù)前MRI矢狀位;e.術(shù)后復(fù)查的X線片，提示骨折復(fù)位滿意;f.術(shù)后13個月X線片，提示骨折線消失，達(dá)到骨性愈合

圖2 Meyers-McKeeverⅢ型骨折，關(guān)節(jié)鏡下不可吸引縫線“8”字固定ACL脛骨止點骨折 a.術(shù)前X線片;b.術(shù)前CT冠狀位;c.術(shù)前MRI矢狀位;d.術(shù)后復(fù)查的X線片，提示骨折復(fù)位滿意

3 討 論

Poncet早在1875年就描述了ACL脛骨止點骨折，近年來該疾病治療方面研究報道較多。該骨折的受傷機(jī)制是膝關(guān)節(jié)過伸過程中伴隨著旋轉(zhuǎn)運動，常發(fā)生于交通傷、墜落傷及運動傷。以前報道該骨折發(fā)生率低，常見于兒童、青少年，隨著運動傷和交通傷的增多以及認(rèn)識的加深，發(fā)現(xiàn)目前該骨折的發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報道，中年女性該骨折的發(fā)生率較高，可能與這一年齡階段女性骨量減少引起ACL脛骨止點區(qū)域強(qiáng)度減弱有關(guān)［3］。

Meyers和McKeekver在1959年根據(jù)骨折移位的程度將ACL脛骨止點骨折分為3型。Ⅰ型:骨折無移位，或移位很小，膝關(guān)節(jié)伸直不受限;Ⅱ型:撕脫骨折塊前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍與脛骨干相連成鉸鏈;Ⅲ型:骨折塊完全游離，旋轉(zhuǎn)移位。Zaricznyj［4］將Ⅲ型骨折進(jìn)一步分為A、B兩個型，ⅢA型即骨折完全分離并有部分移位;Ⅲ B型骨折塊旋轉(zhuǎn)或排列不齊，或骨折塊完全分離，ⅢA、ⅢB型對應(yīng)的即是Ⅲ型和Ⅳ型。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Ⅰ型骨折可以采取保守治療，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均需要手術(shù)治療，因為保守治療常可以導(dǎo)致骨折不愈合，引起膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)及伸膝受限［5］，進(jìn)而造成膝關(guān)節(jié)功能退化、繼發(fā)性半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等病變。Senekovic等［6］報道32例骨折均有軟組織嵌入。因此作者認(rèn)為對有移位的ACL脛骨止點骨折應(yīng)進(jìn)行積極的手術(shù)治療，甚至對Ⅰ型骨折，為了避免保守治療采用石膏固定引起的關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，也可行手術(shù)治療。

ACL脛骨止點骨折手術(shù)治療有傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)兩種方法。隨著關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)的不斷更新及鏡下骨折復(fù)位固定技術(shù)的日趨成熟，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)為優(yōu)先選擇。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢［7-9］在于:(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，對髕旁支持帶及關(guān)節(jié)囊損傷小，可減少術(shù)后粘連，減輕術(shù)后功能鍛煉時的疼痛，術(shù)后康復(fù)快;(2)關(guān)節(jié)鏡視野清晰，可以同時發(fā)現(xiàn)和治療軟骨、半月板、韌帶及關(guān)節(jié)囊等合并傷;(3)適當(dāng)修整骨折端，清理嵌入在骨折端的軟組織，如果ACL太松，可以刨深骨床，過度復(fù)位以恢復(fù)張力，打磨骨折斷面，此點在陳舊性骨折尤其適用，利于骨折的復(fù)位及術(shù)后骨折的愈合。本研究的所有病例均采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷小，可以同期對損傷的軟骨及半月板進(jìn)行處理，術(shù)后效果明顯。

ACL脛骨止點骨折固定方法主要分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)螺釘固定(螺釘、空心釘、可吸收釘?shù)?和抽出式的縫線固定(可吸收或不吸收縫線、鋼絲等)。螺釘固定是堅強(qiáng)固定，術(shù)后可以早期康復(fù)鍛煉，但對粉碎性骨折及骨塊較小的骨折不適用?？p線固定適用于所有類型，同時避免了螺釘置入時擰碎骨塊［10］。當(dāng)骨塊較小時，固定縫線靠后時可能出現(xiàn)骨塊前緣翹起、縫線固定松脫等［11］。Xia等［12］用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定 ACL 脛骨止點骨折取得良好的效果。作者采用關(guān)節(jié)鏡下“8”字法縫線固定，能夠有效防止骨塊前緣翹起，對粉碎骨塊及較小骨塊，能夠有效防止固定松脫，患者術(shù)后能夠早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，利于膝關(guān)節(jié)功能更全面的恢復(fù)。從力學(xué)角度看，不可吸收縫線固定強(qiáng)度與鋼絲相差不大，但術(shù)中更易于操作，且避免了鋼絲影響MRI檢查以及患者二次取鋼絲手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，作者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下鋼絲和不可吸收縫線“8”字固定ACL脛骨止點骨折創(chuàng)傷小、操作方便、固定可靠、康復(fù)快、住院時間短，但采用不可吸收縫線術(shù)中更易于操作，且避免了鋼絲影響MRI檢查以及患者二次取鋼絲手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］李永剛，陸軍，韋繼南，等.關(guān)節(jié)鏡下自體六股帶骨膜腘繩肌腱四重固定重建前交叉韌帶的中期療效評價［J］.東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，31(3):313-317.

［2］SUN K，GAI P Z，XU Q，et al.A study of three different procedures for avulsion fracture of tibial intercondylar eminence［J］.Chin J Surg，2008，46(4):270-273.

［3］TOMAS P，MARK L，PURNEL L，et al.Arthroscopic fixation of tibial spine fractures［J］.Techniques in Knee Surgery，2007，6(1):2-8.

［4］ZARICZNYJ B.Avlusion fracture of the tibial eminence:treatment by open reduction and pinning［J］.J Bone Joint Surg Am，1977，59(8):1111-1114.

［5］趙金忠，皇甫小橋.關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療前十字韌帶撕脫骨折不愈合［J］.中華骨科雜志，2007，27(3):188.

［6］SENEKOVIC V，VESELKO M.Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw:five year results［J］.Arthroscopy，2003，19:54-61.

［7］孫魯寧，沈計榮，杜斌.關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間隆突骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(7):583-584.

［8］ZENG C，SONG Y C，CAI D Z，et al.Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial intercondylar eminence fractures in children［J］.Chin J Pediatr Surg，2009，30(9):612-614.

［9］國華，張向民，胡宏偉，等.關(guān)節(jié)鏡下編織聚酯線多點固定止點髁間隆突骨折30例臨床觀察［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(13):1133-1134.

［10］陸振飛，趙金忠.前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(2):186-188.

［11］ZHAO J Z，JIANG Y，SHENG H，et al.Arthroscopic treatment of tibial eminence fracture with figure-of-eight suture fixation technique［J］.Chin J Reparative Reconstr Surg，2003，17(3):205-208.

［12］XIA Y Y，WU M，WANG S K，et al.Clinical observation of arthroscopic treatment of avulsed tibial eminence fractures［J］.Chin J Microsurg，2008，31(2):110-111.