鼻內(nèi)鏡下聚焦超聲治療變應(yīng)性鼻炎療效分析

顧亞軍，俞晨杰，高下，譚長強

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇南京 210008)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，又稱過敏性鼻 炎，是鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床上一般分為間歇性和持續(xù)性兩型及輕度和中-重度，以鼻癢、流清涕、打噴嚏、鼻塞為主要臨床表現(xiàn)，并可引起多種并發(fā)癥。持續(xù)性中-重度AR系指癥狀發(fā)作的天數(shù)每周＞4 d或者病程＞4周，并且不能正常睡眠;日?；顒?、體育鍛煉、娛樂受影響;不能正常工作或?qū)W習;有令人煩惱的癥狀這幾項中發(fā)生1項或多項。AR的全球平均發(fā)病率在10%～25%，且近20年有顯著增加趨勢［1］。我科門診于2008年6月至2009年4月間，在鼻內(nèi)鏡下采用CZB型聚焦超聲治療持續(xù)性中-重度AR患者60例，術(shù)后對患者進行3年完整隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例AR患者中男32例，女28例;年齡12～55歲，平均28.3歲，病史1～20年，平均9.6年。臨床分類符合2001年世界衛(wèi)生組織“AR及其對哮喘的影響”(allergic rhinitis impact on asthma，ARIA)指南。項目組根據(jù)患者發(fā)病情況、病程和對患者生活質(zhì)量的影響，以及ARIA指南推薦的新分類方法［2］，均診斷為持續(xù)性中-重度AR?；颊呔斜前W、鼻塞、頻繁發(fā)作性噴嚏及流清涕的癥狀。?？茩z查見鼻黏膜呈蒼白色或灰藍色，中鼻甲、下鼻甲腫脹，中鼻道和下鼻道均有漿液性分泌物。變應(yīng)原皮內(nèi)試驗均有1項或多項為“+++”以上陽性結(jié)果。所有患者均已給予藥物(輔舒良噴鼻及開瑞坦口服)治療超過6個月以上(包括暢迪舌下脫敏治療)，癥狀改善欠佳或者患者不滿意。所有入選患者均排除慢性蕁麻疹、慢性鼻-鼻旁竇炎等疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者剪鼻毛并清潔鼻腔，取仰臥位，在鼻內(nèi)鏡下用1%丁卡因加腎上腺素棉片進行下鼻甲及鼻中隔前上1/3部黏膜表面麻醉，3次共計20 min。CZB型超聲波鼻炎治療儀為重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)超聲工程研究所研制、重慶海扶(HIFU)技術(shù)有限公司生產(chǎn)，常規(guī)設(shè)置治療頭工作功率參數(shù)為Ⅲ檔(10 MHz)。

1.2.2 手術(shù)方法 治療部位以下鼻甲表面和鼻中隔前上部為主。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，手持超聲治療手柄，將超聲治療頭伸入鼻腔(向內(nèi)深度接近下鼻甲下緣后端)，使超聲治療頭緊貼鼻甲，發(fā)射窗口朝向鼻甲黏膜，腳踏開關(guān)控制，以2～6 mm·s－1的速度自下鼻甲后端下緣、內(nèi)側(cè)緣、上緣“S”型拖動治療頭，同時以2～6 mm·s－1的速度向外拖動治療頭，行“W”型掃描，直至下鼻甲前端，盡量使掃描區(qū)域覆蓋下鼻甲。一般一側(cè)掃描兩遍，200～300 s，下鼻甲后端可適當延長治療時間。之后行鼻中隔前上1/3部黏膜治療，將治療頭發(fā)射窗口緊貼黏膜，以4～6 mm·s－1速度作斜行線性掃描，一側(cè)一般兩遍，10 ～15 s。

1.2.3 術(shù)后觀察及隨訪 治療結(jié)束后，僅用纖毛促排劑(吉諾通)2周。分別于7 d、1個月、6個月門診復(fù)診，觀察并記錄患者癥狀、鼻腔形態(tài)變化情況以及不良反應(yīng)，主要包括噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等。術(shù)后1、2、3年通過電話隨訪。

1.2.4 療效評定 按《AR診斷及療效評定標準》(2004年蘭州會議)計分并計算治療指數(shù)，計分標準見表1。根據(jù)治療前后癥狀改善情況評定療效。治療指數(shù)=(治療前合計分值－治療后合計分值)/治療前合計分值×100%，治療指數(shù)≥66%為顯效，≥25%而＜66%為有效，＜25%為無效?？傆行?(顯效+有效)率。

表1 AR癥狀計分標準Tab 1 Symptom score standard of AR

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，治療前后均值比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療后癥狀體征觀察結(jié)果

治療后即刻觀察患者情況，患者鼻腔均有下鼻甲及鼻中隔黏膜反應(yīng)性腫脹，鼻腔黏膜光滑完整，無發(fā)白、滲血，術(shù)后第1周內(nèi)有鼻腔反應(yīng)性水腫、鼻塞，鼻腔分泌物增加及噴嚏、鼻癢加重等癥狀;術(shù)后第2周左右基本恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后1個月復(fù)診可見鼻腔黏膜紅潤光滑，無干痂、假膜，下鼻甲和鼻中隔水腫減退或消失，無鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、嗅覺減退等并發(fā)癥。

2.2 癥狀計分情況

本組病例治療前評分均分為8.100±1.423，治療后7 d、1個月、6個月依次為1.300±1.264、1.467±1.525、1.862±1.620，3個時間點評分均值與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后1、2、3年隨訪評分均數(shù)依次為 4.443±1.005、4.390±1.222、6.503±1.337，這3個時間點評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 療效判定

術(shù)后各時間節(jié)點療效情況見表2，提示聚焦超聲治療后中短期有效率較高，隨著隨訪時間變長失效患者逐漸增多。

表2 患者術(shù)后不同時間的療效Tab 2 Efficacy of the therapy in different time point

3 討 論

AR是呼吸道變態(tài)反應(yīng)常見的表現(xiàn)形式，與支氣管哮喘、鼻旁竇炎和結(jié)膜炎的發(fā)生密切相關(guān)，嚴重者可引起變應(yīng)性鼻旁竇炎、鼻息肉、分泌性中耳炎、嗅覺障礙甚至憋氣窒息等并發(fā)癥［3］，影響患者的生活和工作。隨著環(huán)境污染的加劇、家居環(huán)境的改變、食品安全問題惡化及生活習慣改變等，AR的發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病年齡趨向低齡化，是世界范圍內(nèi)的耳鼻咽喉科治療難題。

ARIA指南推薦的AR的治療方法主要包括避免接觸變應(yīng)原、增強體質(zhì)、規(guī)范化藥物治療、免疫治療和外科治療5大部分［4］。我國也有部分醫(yī)療單位采用中藥、針灸治療作為輔助治療。但部分患者變應(yīng)原不明確，因此使患者避免接觸變應(yīng)原難以實現(xiàn);而藥物治療對部分患者療效不佳;免疫治療適合范圍局限;中藥、針灸等輔助治療則缺乏有效可靠的證據(jù)。微波、激光、射頻等傳統(tǒng)物理治療以及切除部分下鼻甲的減容手術(shù)，均可以緩解鼻塞及鼻腔分泌物多的癥狀，但是這樣的治療效果短暫，且都是以損失鼻黏膜為代價，常出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥［5］。

高強度聚焦超聲技術(shù)是人類科技進步成果在醫(yī)學(xué)中運用并發(fā)展的產(chǎn)物。超聲波作為一種比較安全的物理因子，具有組織穿透性以及其能量可精確定位于人體深部組織特定位點(治療靶點)的特性，通過超聲的機械效應(yīng)、熱效應(yīng)和空化效應(yīng)達到疾病治療的目的。聚焦超聲在其所穿透的非治療部位的能量不足以對組織造成損傷。而在其聚焦點由于聲強很高，通過超聲的熱效應(yīng)使溫度上升至56～100℃，從而導(dǎo)致蛋白變性及組織細胞凝固性壞死;同時還通過超聲的空化效應(yīng)使治療靶點的組織間液、細胞間液和細胞內(nèi)氣體分子在超聲波正、負壓相作用下形成氣泡并隨之收縮和膨脹以至最終爆破，所產(chǎn)生能量導(dǎo)致細胞損傷、壞死。聚焦超聲聲焦域形態(tài)、大小以及組織對超聲的效應(yīng)和反作用等參數(shù)對超聲治療的深淺度、組織損傷程度和范圍起著決定性作用。因此，可以通過對超聲換能器參數(shù)的設(shè)置達到靶向破壞病變而周圍組織卻沒有損傷的目的。治療劑量的超聲波聚焦于鼻黏膜下層，靶向性作用于過度反應(yīng)的血管、神經(jīng)、腺體和局部浸潤的免疫細胞，從而減輕鼻黏膜對變應(yīng)性炎癥刺激的反應(yīng)，減少鼻腔通氣阻力并選擇性破壞鼻腔副交感神經(jīng)纖維的作用，減輕臨床癥狀［6-7］;同時又能保持鼻腔解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的完整性，具有可重復(fù)的優(yōu)點。所以高強度聚焦超聲成為實現(xiàn)無創(chuàng)外科治療的一種新手段。

本研究表明，門診使用鼻內(nèi)鏡下聚焦超聲治療AR具有較高的臨床安全性，其近期療效顯著。本組60例患者中，未出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻甲萎縮、鼻腔干燥和鼻出血等并發(fā)癥。治療無效的2例患者為鼻中隔S型偏曲，考慮因鼻中隔偏曲影響治療操作，使掃描區(qū)域局限，對超聲治療效果有一定影響。本研究的隨訪數(shù)據(jù)顯示，隨時間延長，超聲治療的效果有所下降，復(fù)發(fā)癥狀以鼻癢、噴嚏癥狀較多，多數(shù)患者鼻塞癥狀緩解均較明顯?？紤]鼻腔黏膜的“扳機點”可能不僅僅是篩前神經(jīng)，治療上由于治療頭的單一導(dǎo)致只能對篩前神經(jīng)分區(qū)進行阻滯，而神經(jīng)末梢可能再生，造成癥狀復(fù)發(fā)［8-9］。

另外，治療中我們發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的患者均訴麻醉效果不佳，有痛點的存在。我們?yōu)榇艘舱{(diào)整了丁卡因的濃度進行比較，效果不明顯，考慮為表面麻醉黏膜下浸潤深度與超聲治療的黏膜下深度(1～3 mm)有交錯所致。

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