不同劑量瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合七氟醚麻醉用于表面麻醉下小兒氣管異物取出術(shù)的臨床研究

戰(zhàn)愛玲，李清，羅向紅，秦成名

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442000)

小兒氣管異物是耳鼻喉科常見危急病癥，需急診行支氣管鏡異物取出術(shù)。此手術(shù)麻醉有以下特點(diǎn):患兒大多為嬰幼兒，不能配合;手術(shù)過程中必須保留自主呼吸，同時(shí)需一定程度的肌松，且麻醉和手術(shù)共用同一氣道，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高;同時(shí)，此類手術(shù)時(shí)間一般較短。為此需要尋求一種具有誘導(dǎo)起效快、蘇醒快、安全穩(wěn)定的麻醉方法。以往多選用氯胺酮靜脈麻醉，麻醉效果常不滿意，近年來我院將表面麻醉下丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚靜吸復(fù)合麻醉用于小兒氣管異物取出術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院自2009年4月至2010年3月收治的氣管異物患兒60例，男36例，女24例，年齡2～5歲，體重10～25 kg。主支氣管異物15例，左支氣管異物6例，右支氣管異物39例。異物種類:花生仁、葵花籽殼或仁、硬質(zhì)異物等。異物存留時(shí)間數(shù)分鐘～數(shù)日。臨床癥狀以呼吸困難、咳嗽為主。全部病例ASA分級(jí)2～3級(jí)。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)協(xié)會(huì)準(zhǔn)許后進(jìn)行隨機(jī)雙盲對照臨床研究。

1.2 分組及麻醉方法

麻醉前備好各種搶救藥品、各種型號(hào)氣管導(dǎo)管、喉鏡、氣管切開包?；純盒g(shù)前盡可能禁食6 h、禁水4 h，術(shù)前常規(guī)肌肉注射阿托品0.015～0.02 mg·kg－1(危重或心率＞160次·min－1者術(shù)前不用，術(shù)中視情況使用)?；純喝胧中g(shù)室后監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。給予面罩吸氧(4～5 L·min－1)及4%～6%七氟醚麻醉誘導(dǎo)，等待意識(shí)消失后，建立靜脈通道，靜脈給予阿托品0.01 mg·kg－1、地塞米松0.3 mg·kg－1。用1%利多卡因依次先行口咽、會(huì)厭周圍、聲門部及氣管內(nèi)依次噴霧表面麻醉后，按麻醉方法隨機(jī)分4組(每組15例):K組(氯胺酮對照組)靜脈注射氯胺酮1～2 mg·kg－1，術(shù)中麻醉深度不足時(shí)分次靜脈注射氯胺酮1 mg·kg－1;PS組(丙泊酚+七氟醚組)靜脈緩慢注射異丙酚，以2 mg·kg－1復(fù)合吸入2%七氟醚，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～5 mg·kg－1·h－1;R1組(0.01 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼 +丙泊酚+七氟醚組)靜脈緩慢注射異丙酚，以2 mg·kg－1合并吸入2%七氟醚，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚2～3 mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼 0.01 g·kg－1·min－1;R2組(0.03 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼 + 丙泊酚 + 七氟醚組)緩慢注射異丙酚，以2 mg·kg－1合并吸入2%七氟醚，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚 2 ～3 mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼 0.03 μg·kg－1·min－1?；純阂庾R(shí)消失后，將肩部墊起，頭略后仰，保持呼吸道通暢。待表面麻醉完善繼續(xù)面罩加壓輔助通氣5～10 min，當(dāng)患兒SpO2維持在98%～100%后，緩慢置入支氣管鏡，氧氣管則連接在氣管鏡側(cè)口，以氧流量6～8 L·min－1和2%～5%七氟醚進(jìn)行高頻通氣。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測BP、HR、R和SpO2，并根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)丙泊酚和七氟醚用量，觀察有無缺氧，如果SpO2＜90%則暫停手術(shù)，并立即將支氣管鏡退至主支氣管內(nèi)，輔助呼吸確?；純汗┭酢Ｐg(shù)畢吸凈分泌物，面罩吸氧，待生命體征穩(wěn)定、患兒完全清醒、吸入空氣SpO2＞95%后離開手術(shù)室。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄麻醉前(T1)、插硬質(zhì)支氣管鏡時(shí)(T2)、氣管內(nèi)硬質(zhì)支氣管鏡探查取異物時(shí)(T3)、清醒時(shí)(T4)各時(shí)間點(diǎn)的BP、HR、R、SpO2，術(shù)中有無發(fā)生喉或支氣管痙攣、屏氣、嗆咳及術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間(麻醉停止用藥到蘇醒的時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉期間BP、HR及SpO2的變化

4組間在T1時(shí)間點(diǎn)BP、HR及SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T2與 T3時(shí)間點(diǎn) K組 BP、HR及SpO2波動(dòng)較大;與K組比較，PS組和R2組BP和HR較為平穩(wěn)(P＜0.05)，但 SpO2下降較明顯(P＜0.05)，R1組BP、HR及SpO2在整個(gè)過程中都比較穩(wěn)定(與PS和R2組比較，P＜0.05);T4時(shí)間點(diǎn)4組的BP、HR及SpO2均恢復(fù)正常。見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)4組患兒BP、HR及SpO2的變化

2.2 并發(fā)癥及蘇醒時(shí)間

K組發(fā)生喉或支氣管痙攣、屏氣、嗆咳的例數(shù)較多，蘇醒時(shí)間明顯延長。與K組比較，PS及R2組喉或支氣管痙攣、嗆咳的次數(shù)較少，蘇醒時(shí)間較短(P＜0.05)，但呼吸抑制明顯(P＜0.05);與PS及R2組比較，R1組喉或支氣管痙攣、呼吸抑制、嗆咳的發(fā)生次數(shù)均少，蘇醒時(shí)間短(P＜0.05)。詳見表2。

表2 4組患兒術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率及蘇醒時(shí)間比較

3 討 論

目前國內(nèi)外對小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉尚無統(tǒng)一方案或指南［1-2］。本研究發(fā)現(xiàn)，在保留自主呼吸和口咽部及氣管內(nèi)表面麻醉?xiàng)l件下，予 0.01 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚的R1組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患兒狀態(tài)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時(shí)間短;而予丙泊酚+七氟醚的PS組由于少了鎮(zhèn)痛藥，需增加丙泊酚用量，從而對循環(huán)和呼吸有不同的抑制，易發(fā)生缺氧;予0.03 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼 + 丙泊酚 + 七氟醚的R2組由于瑞芬太尼用量較大，易出現(xiàn)呼吸抑制、肌肉僵硬等副作用。表明在保留自主呼吸和口咽部及氣管內(nèi)表面麻醉?xiàng)l件下，小劑量瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合七氟醚應(yīng)用于小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉，術(shù)中麻醉深度易控制、安全平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒迅速、并發(fā)癥少，是小兒氣管異物取出術(shù)較為理想的麻醉方法。

小兒呼吸、循環(huán)代償能力較差，且對缺氧耐受性差，咽喉部迷走神經(jīng)豐富，所以在麻醉深度不足時(shí)置入硬質(zhì)氣管鏡的刺激下極易致喉痙攣、氣管痙攣、屏氣、呼吸暫停，甚至心跳驟停等［3］，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，加強(qiáng)監(jiān)測。取異物操作與麻醉通氣共用一氣道，在保證患兒足夠通氣、防止術(shù)中嚴(yán)重缺氧的同時(shí)，需有效抑制氣管、支氣管反射，防止患兒劇烈咳嗽和支氣管痙攣;并且要求術(shù)后盡快蘇醒，以恢復(fù)氣道保護(hù)性反射。為此需多種靜脈麻醉藥復(fù)合使用以減少藥物用量，利用藥物間協(xié)同作用達(dá)到滿意的麻醉效果，麻醉誘導(dǎo)及維持期間應(yīng)注意給藥時(shí)機(jī)以減輕呼吸抑制的程度。要求麻醉要起效快、藥物半衰期短、麻醉深度適宜、術(shù)中易控制及術(shù)后蘇醒快。選擇安全的麻醉方法保證患兒充分供氧，最大限度地抑制咽喉及氣管對置入氣管鏡的不良反應(yīng)，是氣道異物取出術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。

氯胺酮是小兒麻醉常用的靜脈麻醉藥，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，但對血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，并且單獨(dú)使用會(huì)增加肌肉張力，產(chǎn)生隨意肌陣攣運(yùn)動(dòng)，特別當(dāng)有刺激存在時(shí)肌張力增加更為明顯，因此在置入支氣管鏡時(shí)易發(fā)生喉或支氣管痙攣、嗆咳，增加氯胺酮用量后易發(fā)生呼吸抑制。同時(shí)氯胺酮麻醉時(shí)黏液腺和支氣管黏膜分泌增多使得術(shù)后分泌物較多，氯胺酮持續(xù)給藥易發(fā)生藥物蓄積作用導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長，此外大劑量氯胺酮對心肌有直接抑制作用，又間接興奮交感神經(jīng)，增加外周血管阻力和心肌耗氧量，如果患兒術(shù)前已存在慢性缺氧，可增加術(shù)中發(fā)生心跳驟停的危險(xiǎn)［3-4］。本研究氯胺酮麻醉的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)過程中，完善的表面麻醉可顯著減輕咽喉部和氣管支氣管的反射，減少全麻藥用量，術(shù)中麻醉維持更平穩(wěn)，有利于術(shù)后較快清醒。吸入全麻藥七氟醚具有水果芳香味，對呼吸道刺激小，其血/氣分配系數(shù)低(為0.63)，麻醉效能高強(qiáng)，具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速、麻醉深度易調(diào)節(jié)、對循環(huán)抑制輕、有一定的肌肉松弛作用等特點(diǎn)，麻醉誘導(dǎo)易為患兒接受，在小兒手術(shù)麻醉中具有顯著優(yōu)勢［5-8］。靜脈全麻藥丙泊酚具有起效快且作用時(shí)間短、蘇醒迅速而完全、麻醉深度易控制且無明顯蓄積等特點(diǎn)，同時(shí)可抑制咽喉反射及咳嗽反射，其誘導(dǎo)平穩(wěn)且無咳嗽呃逆等不良反應(yīng)，為手術(shù)操作及氣道管理提供了良好條件。瑞芬太尼是目前半衰期最短的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其體內(nèi)代謝主要被血液和組織非特異性酯酶水解，起效迅速消除快，靜脈持續(xù)泵入無蓄積作用，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，可抑制傷害性刺激和應(yīng)激反應(yīng)，對心血管功能影響小，已廣泛用于臨床［9-10］。應(yīng)用瑞芬太尼的主要不良反應(yīng)是呼吸抑制，但劑量在 0.01 ～0.02 μg·kg－1·min－1、靜脈持續(xù)泵入時(shí)很少引起呼吸抑制［11］。瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉能有效抑制咽喉反射，使下頜松弛，聲帶外展固定，嗆咳發(fā)生率低，可在不用肌肉松弛藥的情況下完成氣管插管;同時(shí)發(fā)現(xiàn)蘇醒期咽喉、氣管保護(hù)性反射很快恢復(fù)，蘇醒完全且時(shí)間短，喉痙攣和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低［12-13］。

總之，本研究顯示，表面麻醉下小劑量瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合七氟醚麻醉，麻醉深度適宜，術(shù)中較易控制，不良反應(yīng)和并發(fā)癥少，蘇醒迅速，與氣管異物取出術(shù)的麻醉要求吻合，是小兒支氣管異物取出術(shù)較理想的麻醉方法。

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