微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響

杜 杰

腦出血是一種致殘率和病死率較高的疾病，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，急性出血性腦卒中患者急性期死亡率可高達(dá)40%～70%［1］。腦出血血腫的占位效應(yīng)以及梗死后腦積水引起的腦疝或中線移位很容易導(dǎo)致患者在急性期出現(xiàn)死亡。安全度過腦出血急性期的患者，腦內(nèi)血腫將會(huì)通過一系列損害機(jī)制造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［2］。在顱內(nèi)血腫的治療中，應(yīng)用最小的創(chuàng)傷來清除血腫是一種理性的治療方法，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)腦組織損傷小、快速、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，療效得到臨床肯定。本研究采用前瞻性臨床對(duì)照研究的方法對(duì)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的療效進(jìn)行了評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 88例患者根據(jù)家屬意愿分為內(nèi)科保守治療組（對(duì)照組）46例，微創(chuàng)血腫清除術(shù)（微創(chuàng)組）42例。所有入組患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)。對(duì)照組男2 7例，女1 9例；年齡（5 8.8±8.6）歲；腦出血量（65.4±21.4）mL。微創(chuàng)組男22例，女20例；年齡（61.2±9.1）歲；腦出血量（67.1±26.6）mL。兩組年齡、性別、腦出血量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予脫水降顱壓治療，20%甘露醇125mL靜脈輸注，8h1次，呋塞米20mg肌肉注射，每日3次；控制血壓，應(yīng)用藥物控制收縮壓在140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以內(nèi)；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；霧化吸入，呼吸道管理，預(yù)防肺感染、消化道出血、腎衰竭等并發(fā)癥；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，防止壓瘡等。

1.2.2 微創(chuàng)組 頭顱CT證實(shí)為腦出血，在頭CT定位下，準(zhǔn)確定位血腫最大層面，血腫中心與顱骨表面最近點(diǎn)距，離血腫最遠(yuǎn)點(diǎn)與顱骨表面最近點(diǎn)距離。CT定位指引下，確定穿刺點(diǎn)，穿刺路徑和穿刺距離，穿刺路徑避開腦膜、側(cè)裂血管和大腦主要功能區(qū)。確定穿刺點(diǎn)后，注射局麻藥物，根據(jù)血腫形狀、大小，采用單孔或多孔穿刺術(shù)進(jìn)行手術(shù)，小切口顱骨鉆孔、置入負(fù)壓吸引管、采用5mL注射器輕柔抽吸血腫，第1次抽吸血腫量為術(shù)前估計(jì)血量的20%～40%，用肝素生理鹽水（250mL生理鹽水＋6 000U肝素）反復(fù)沖洗數(shù)次，直至沖洗液變淺、變淡后接引流袋。接引流袋開放引流4h，然后采用肝素生理鹽水沖洗血腫數(shù)次，注入血腫液化劑（尿激酶30 000U＋肝素6 000U＋生理鹽3mL水配成混合液），夾閉4h后開放引流，直到血腫大部清除（70%以上）。如顱內(nèi)血腫為多層或部分血腫破入腦室，可行多個(gè)靶點(diǎn)穿刺引流。

1.3 觀察指標(biāo) 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及修訂致殘量表（mRS）對(duì)術(shù)后1個(gè)月患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況和療效進(jìn)行評(píng)估。療效評(píng)價(jià)均由神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，顯效：mRS降低＞3級(jí)，有效：mRS降低＞2級(jí)～3級(jí)，無效：mRS降低＜2級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 對(duì)照組和微創(chuàng)組治療前NIHSS評(píng)分分別為（21.9±8.1）分、（22.8±9.6）分，治療后NIHSS評(píng)分分別為（17.4±7.2）分、（14.2±6.6）分。治療后兩組患者NIHSS評(píng)分較治療前均明顯下降（P＜0.05），且微創(chuàng)組NIHSS評(píng)分明顯低于較對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療后mRS致殘率比較（見表1）根據(jù)mRS致殘率量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，微創(chuàng)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組死亡率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討 論

腦出血的病死率和致殘率很高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道急性期死亡率可高達(dá)40%［1］，是威脅人類生命和健康的重要疾病。腦出血造成的組織損傷除血腫本身占位效應(yīng)引起的機(jī)械性損傷外，由出血引發(fā)的血腫周圍組織繼發(fā)性損傷在腦出血患者病死率和致殘率中發(fā)揮著重要作用［4］。這些繼發(fā)性損傷包括：血腫周圍腦組織水腫，相應(yīng)部位的腦組織缺血、出血后外滲的血紅蛋白和凝血酶的毒性作用等。大量文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血后20min～30min大部分腦血腫已經(jīng)形成，83%的血腫擴(kuò)大在6h［5］。因此，急性出血性腦卒中發(fā)生6h～8h后血腫周圍組織出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化，包括壓迫周圍正常腦組織、受壓部位的腦組織移位、缺血等。血腫形成6h～12h后周圍組織出現(xiàn)壞死［6］。因而，血腫對(duì)周圍腦組織壓迫時(shí)間越長(zhǎng)周圍腦組織不可逆損傷也越嚴(yán)重，后期神經(jīng)功能受到的影響越為嚴(yán)重，致殘率、致死率越高。竇林森等［7］通過對(duì)腦出血患者血腫周圍腦組織進(jìn)行組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血腦屏障的損傷與出血的時(shí)間長(zhǎng)短成正比。血腫周圍腦組織的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆的，如能在腦組織可逆性修復(fù)時(shí)間范圍內(nèi)采取有效的措施，降低腦血腫的發(fā)生率或清除腦血腫，可使受損的腦組織恢復(fù)一定的功能提高生存率和改善生存質(zhì)量。因此，早期降低顱內(nèi)血腫對(duì)周圍組織的壓迫有可能改善腦出血患者的預(yù)后。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是近年來治療急性出血性腦卒中的一種新方法，該方法操作簡(jiǎn)便，安全，快速，創(chuàng)傷小，費(fèi)用少，不需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間短，不受場(chǎng)合與設(shè)備限制，易于臨床醫(yī)生掌握。同時(shí)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在CT引導(dǎo)性進(jìn)行穿刺，穿刺準(zhǔn)確率非常高，同時(shí)可以避開重要的神經(jīng)組織，避免造成二次損傷。大量研究結(jié)果顯示該方法能明顯降低高血壓腦出血患者的病死率和致殘［8］。

本研究結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月兩組患者NIHSS評(píng)分較治療前均明顯下降（P＜0.05），且微創(chuàng)組NIHSS評(píng)分明顯低于較對(duì)照組（P＜0.05）；根據(jù)致殘量表，微創(chuàng)組的總有效率為69.0%，明顯高于對(duì)照組47.8%（P＜0.05）；微創(chuàng)組死亡2例，對(duì)照組死亡5例，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能改善患者神經(jīng)功能降低致殘率，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，與既往的研究結(jié)果相似［9，10］。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，適用范圍較廣，可用于病情嚴(yán)重及老年體弱者，可顯著降低患者的死亡率和致殘率；該方法手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，采用CT引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)可避免手術(shù)本身造成的二次損傷，對(duì)腦組織損傷輕微。因此，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是一種治療的理想方法，該技術(shù)簡(jiǎn)單不需要特殊設(shè)備，因而也適用于基層醫(yī)院開展。

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