循證護(hù)理在腫瘤化療患者PICC置管術(shù)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

潘玉梅，任文芳，曾鳳霞，郭 云

（金川集團(tuán)公司職工醫(yī)院，甘肅 金昌 737100）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）從20世紀(jì)80年代起被用于臨床靜脈治療，為患者提供了一條無(wú)痛性靜脈治療途徑[1]。盡管PICC置管術(shù)有穿刺危險(xiǎn)性小、留置安全、保存時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一些并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、出血、導(dǎo)管移位等，給患者帶來(lái)較大痛苦，易使患者產(chǎn)生焦慮情緒，并且易使患者及其家屬對(duì)護(hù)理技術(shù)產(chǎn)生懷疑。我院自2011年在腫瘤化療患者中開(kāi)展PICC置管術(shù)以來(lái)，在臨床實(shí)踐中不斷搜集資料，提出問(wèn)題，在循證的基礎(chǔ)上對(duì)不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理及時(shí)評(píng)價(jià)并加以糾正改進(jìn)，以不斷完善PICC置管術(shù)，降低副作用，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理技術(shù)的信賴度，提高PICC置管的護(hù)理質(zhì)量，效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2012年12月在我科住院，行PICC置管的患者169例，其中男性141例，女性28例，年齡23～83歲，平均53歲。其中肥胖16例（體重指數(shù)＞28）；血管彈性差、肉眼看不見(jiàn)、手觸摸不著者22例；肺癌22例，胃癌38例，食道癌26例，乳腺癌22例，腸癌36例，甲狀腺癌3例，骨髓腫瘤患者3例，血液腫瘤患者3例，其他外傷者16例。將我院2011年1月—12月PICC置管者78例為對(duì)照組，2012年1月—12月PICC置管者91例為觀察組，兩組性別、年齡、病種、病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 循證方法 對(duì)照組采用PICC置管常規(guī)方法，即穿刺部位的靜脈選擇、靜脈評(píng)價(jià)、導(dǎo)管測(cè)量和定位、患者準(zhǔn)備、知情同意、置管操作、護(hù)理和維護(hù)、患者教育等。觀察組在常規(guī)置管的基礎(chǔ)上，由PICC資質(zhì)護(hù)士登記每日置管、換藥情況及所發(fā)生的問(wèn)題，每月整理1次存在的問(wèn)題，應(yīng)用循證護(hù)理對(duì)收集的證據(jù)給予處理。

（1）提出問(wèn)題。根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行歸納，即PICC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)題、操作問(wèn)題、管理維護(hù)問(wèn)題、置管并發(fā)癥問(wèn)題、出院帶管問(wèn)題等。如：①血液患者是否可以應(yīng)用置管術(shù)；②置管過(guò)程中出血量較多時(shí)如何處理；③存在靜脈竇或血管變異，導(dǎo)致置管困難的處置；④應(yīng)用正壓接頭是否不用肝素封管；⑤置管輸液速度與體位變換的有關(guān)原因；⑥發(fā)生堵管的處置；⑦機(jī)械性靜脈炎的防治；⑧置管不到位是否可以保留通道；⑨酒精過(guò)敏者的皮膚消毒；10紗布、透氣敷貼、透明敷貼的應(yīng)用；11管腔回血如何處置等。

（2）循證方法。根據(jù)問(wèn)題應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索CNKI數(shù)字圖書(shū)館、中國(guó)期刊網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索相關(guān)資料，對(duì)資料進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，確認(rèn)與問(wèn)題相關(guān)的證據(jù)，并將收集的證據(jù)結(jié)合臨床。

（3）循證結(jié)果。進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，將所獲得的證據(jù)與實(shí)踐操作相結(jié)合，并提供護(hù)理。①置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估循證。查閱大量文獻(xiàn)資料證實(shí)：建立中心靜脈置管安全管理模式，可有效防范和處理各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證PICC置管術(shù)的應(yīng)用安全，促進(jìn)患者的身心健康[2]。因此，我們成立了PICC治療小組，制訂了相關(guān)文書(shū)、置管流程等，規(guī)范了PICC置管操作和維護(hù)技術(shù)流程。②操作問(wèn)題循證護(hù)理。有研究認(rèn)為，在穿刺成功后按壓穿刺點(diǎn)1～2分鐘后，再拔出針芯可防止立即拔出造成出血過(guò)多的現(xiàn)象。血管變異交叉多或靜脈瓣較多，易造成置入的PICC導(dǎo)管受阻，甚至置管失敗，給患者增加了痛苦，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也有報(bào)道稱，采用在PICC導(dǎo)管末端推注生理鹽水，同時(shí)向血管內(nèi)送置導(dǎo)管的方法，置管成功率高[3-4]。在實(shí)施護(hù)理時(shí)，我們?cè)诮梃b循證的基礎(chǔ)上，在置管受阻時(shí)變換患者置管肢體的角度，使其配合液體輸入并且順應(yīng)置管血管的走向，緩慢捋搓皮膚以達(dá)到置管成功的目的。③置管管理維護(hù)、并發(fā)癥循證護(hù)理。關(guān)于預(yù)防機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓方法的文獻(xiàn)報(bào)道較多，PICC相關(guān)血栓發(fā)生率與導(dǎo)管直徑呈反比，單根血管的血流量與血管的直徑呈正相關(guān)，在靜脈直徑相對(duì)粗直、血流量大的肘上靜脈置管，導(dǎo)管漂浮在靜脈內(nèi)，可降低血栓形成的危險(xiǎn)。腫瘤患者血液粘稠度高，在咳嗽等胸內(nèi)壓升高的情況下，血液反流管腔，發(fā)生凝血堵管，即使應(yīng)用正壓接頭也易發(fā)生堵管現(xiàn)象，文獻(xiàn)報(bào)道可應(yīng)用尿激酶溶液沖管[5-6]。臨床實(shí)踐中，我們對(duì)置管患者每周定時(shí)換藥兩次，在導(dǎo)管維護(hù)上，于患者每日輸液完畢后，用肝素鈉鹽水溶液100～125U/mL脈沖式?jīng)_管，發(fā)生堵管時(shí)可延長(zhǎng)肝素鈉鹽水溶液在管腔的保留時(shí)間，一般為15～30分鐘，并配合捻搓管腔，以減少靜脈炎、血栓的發(fā)生，效果較好。對(duì)皮膚過(guò)敏者，經(jīng)循證，選用高通透性、抗過(guò)敏性強(qiáng)的貼膜及同類刺激性弱的消毒劑。臨床中，有3例患者對(duì)敷貼或酒精過(guò)敏，穿刺皮膚時(shí)出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡，我們應(yīng)用0.9%的生理鹽水清潔，再用碘伏消毒，用無(wú)菌紗布擦干，破潰處撒少許氯霉素粉，選用棉質(zhì)敷料固定，透氣性強(qiáng)，以保持穿刺針眼干燥，并建議患者口服抗過(guò)敏藥物，效果較好。置管中受阻，未達(dá)到預(yù)期位置，經(jīng)循證，在中等以上長(zhǎng)度，拍胸證實(shí)在鎖骨下靜脈即使未達(dá)到中心靜脈，但達(dá)到管徑較粗的靜脈，輸入高濃度、刺激強(qiáng)的藥物，不會(huì)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，但留置時(shí)間較短，臨床實(shí)踐中有8例患者發(fā)生以上現(xiàn)象，觀察其輸液期間未發(fā)生異常，正壓接頭更換時(shí)間經(jīng)循證及臨床觀察認(rèn)為11天為宜[7]。④出院帶管問(wèn)題循證。調(diào)查顯示，有80%的患者缺乏相關(guān)知識(shí)，因此，加強(qiáng)帶管期間的健康教育是防范并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。在借鑒循證的基礎(chǔ)上，建立PICC置管患者檔案，針對(duì)患者帶管期間存在的主要護(hù)理問(wèn)題發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)，如帶管期間置管肢體應(yīng)用彈力襪固定，禁止置管肢體提重物、劇烈活動(dòng)，洗澡時(shí)可將置管肢體裹上保鮮膜，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)返院換藥沖管等。加強(qiáng)電話隨訪，對(duì)特殊患者進(jìn)行家訪，以提高患者定期換藥的依從性。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法（1）PICC資料收集。制訂置管問(wèn)題管理項(xiàng)目表格，由PICC資質(zhì)護(hù)士登記每天置管情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并發(fā)癥的發(fā)生和處理改進(jìn)情況，進(jìn)行循證前后的效果評(píng)價(jià)比較。（2）導(dǎo)管滿意度調(diào)查。對(duì)PICC帶管者進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括置管技術(shù)、維護(hù)及其相關(guān)知識(shí)的知曉率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將整理所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組在護(hù)理后PICC置管評(píng)價(jià)及并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表1、表2。

表1 對(duì)照組與觀察組在護(hù)理后對(duì)PICC置管評(píng)價(jià)[n（%），人]

表2 對(duì)照組與觀察組在護(hù)理后PICC置管主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%），人]

3 討論

3.1 循證護(hù)理提高了PICC置管的效果

PICC技術(shù)由于其在腫瘤患者化療中具有獨(dú)特的優(yōu)越性，關(guān)于此類技術(shù)應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道也較多。我院由于地域原因開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)較晚，在實(shí)踐應(yīng)用和操作過(guò)程中出現(xiàn)了一些問(wèn)題，應(yīng)用循證方法解決問(wèn)題，將得到的證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐，通過(guò)持續(xù)不斷地提出問(wèn)題，循序漸進(jìn)地解決問(wèn)題，逐漸改進(jìn)了PICC操作、維護(hù)和管理規(guī)程，取得了較好的效果。如表1所示，觀察組較對(duì)照組一次性穿刺成功率顯著提高，留置時(shí)間、置管滿意度也明顯上升，非計(jì)劃拔管率下降。

3.2 通過(guò)循證不斷完善PICC置管操作流程，對(duì)防治PICC并發(fā)癥起到了重要的作用

PICC是一項(xiàng)介入操作，化療使腫瘤患者骨髓抑制，增加導(dǎo)管同時(shí)也增加了患者相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]，在管理上制訂了置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，內(nèi)容包括患者對(duì)PICC知識(shí)認(rèn)知同意書(shū)、靜脈條件、是否為過(guò)敏體質(zhì)、原發(fā)病及潛在并發(fā)癥、心理狀況、藥物對(duì)血管刺激程度等。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的情況對(duì)每位考慮應(yīng)用PICC的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)，以決定是否置管。在PICC置管期間，醫(yī)院感染科介入導(dǎo)管的管理，制訂并培訓(xùn)預(yù)防控制操作規(guī)程。設(shè)置專用PICC操作間，操作過(guò)程中嚴(yán)格建立最高級(jí)別的無(wú)菌屏障，通過(guò)不斷改進(jìn)規(guī)范操作流程與維護(hù)技術(shù)，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率得到了最大程度的降低，從而提高了PICC攜管的安全性。血栓形成是PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道，82.7%的惡性腫瘤患者的血液普遍存在高凝狀態(tài)，PICC置管同步抗凝治療，預(yù)防靜脈血栓效果較好。

3.3 擴(kuò)大了置管的范圍

對(duì)照組血液腫瘤患者PLT＜20×109/L，行PICC置管未顯著增加出血量，只給予穿刺部位充分壓迫[9-10]。觀察組在采用上述方法并在PICC置管前，將血液流變學(xué)檢查應(yīng)用于PICC患者置管中，檢測(cè)血常規(guī)、PLT計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間，觀察組血液病患者置管未發(fā)生出血現(xiàn)象。

在腫瘤化療患者PICC置管的臨床實(shí)踐中開(kāi)展循證護(hù)理，使臨床護(hù)理人員的知識(shí)得到了更新，解決了患者的實(shí)際問(wèn)題，增強(qiáng)了患者的治療信心及對(duì)護(hù)士的信任，減少了因不適宜護(hù)理造成的時(shí)間和金錢(qián)的浪費(fèi)，減輕了患者軀體的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]王建榮，李冰.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（2）：10-14.

[2]汪暉，徐榮，李秀云.PICC臨床應(yīng)用安全管理模式的實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（11）：53-54.

[3]王玉芳，姜春華.凝血酶法與壓迫法對(duì)防止有出血傾向者PICC穿刺點(diǎn)滲血的對(duì)比分析[J].中華護(hù)理學(xué)雜志，2007（4）：354-356.

[4]陳姬雅，李永連，程瑤琴.PICC堵管原因分析與對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008（8）：751-752.

[5]劉津秀，高玉芳.PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（5A）：14-17.

[6]李宏，刁永書(shū)，吳邵勇，等.外周中心靜脈置管術(shù)的方法及護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志，2000，6（9）：3.

[7]邱英梅，鄒國(guó)良，葉虹.無(wú)針正壓輸液接頭應(yīng)用在靜脈留置中更換時(shí)間的研究[J].中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2011（13）：2740-2741.

[8]楊方英，吳紅娟，張美華.問(wèn)題管理對(duì)腫瘤患者PICC主要并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009（23）：33-36.

[9]方云，楊英，彭娟.血液腫瘤患者PICC置管術(shù)后出血與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，25（19）：25-26.

[10]金莉，劉魯明.血液高凝狀態(tài)、血小板與惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)換的關(guān)系[J].實(shí)用癌癥雜志，2003，18（5）：559-560.