支架式教學對本科實習護生自我概念的影響1）

葉艷勝，曹群英，丁 芳，鮑翠玉

“支架”的中文原意是指建筑行業(yè)的腳手架，即工人在修建、裝飾建筑物時使用的能夠為他們提供的暫時性平臺、柱子等。維果茨基最先在其闡述的心理學理論中將其遷徙過來，類比在學習過程中教師幫助學生提高認知水平的支持［1］。支架式教學是根據學生的需求為他們提供幫助，并在他們能力達到時撤去幫助的過程。護理臨床實習是堂教學的深化和延續(xù)，是護生理論與實踐相結合的重要環(huán)節(jié)。自我概念是個體對自我客體的思想和情感總稱，是個體對自己多方面的看法。近十多年來隨著高校的擴招，護生的人數逐年增多，但符合實習帶教標準的醫(yī)院數量和規(guī)模并沒有相應的增加［2］，護生實習過程中因為自身實踐能力而引起的壓力較大［3，4］。近年來隨著支架式教學的開展能提高專業(yè)發(fā)展導致自我效能感的提高原理得到現代科學的解釋，其效果得到越來越多的驗證［5，6］，但國內將其應用于護生臨床帶教的研究報道較為少見。本研究采用隨機對照的方法，探討支架式教學對本科護生自我概念的影響?，F報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 以2011年7月—2012年5月在湖北省某三級甲等教學醫(yī)院內首次實習的本科護生為研究對象。參考前人研究文獻［7，8］，按兩獨立樣本比較的樣本量估算公式［9］，加上20%的樣本流失率，計算出干預組和對照組護生各需45人。入選標準：①參加醫(yī)院選拔考試筆試和面試均合格者；②四年制本科護生；③開展本科護理教學3年及以上的院校；④護生對本項研究知情同意。排除或退出標準：①成人教育或自學考試或“專升本”學生；②試驗中因特殊因素不能或不愿繼續(xù)參與者。

1．2 研究方法

1．2．1 抽樣與分組 采用隨機對照設計的方法，在符合標準的176名護生中采用隨機數字表法抽取90名護生。試驗前研究者再次將90名護生隨機分成干預組和對照組，每組45名。護

生在研究者干預下遵從自愿的原則（干預組和對照組護生分開進行）按照自己的意愿挑選合作伙伴，組成由5人構成的小組并選出一名組長。干預組和對照組均分成9個小組，總共18個小組。

1．2．2 干預方法 對本科護生實施“一對一”的帶教模式，即每位帶教老師帶教1名護生，護生和帶教老師班次相同，按醫(yī)院制定的實習計劃進行臨床實習。將兩組護生隨機分配到內科和外科輪流實習，內科、外科各包含4個科室，護生先在內科、外科內輪轉，然后兩組護生對換，科內輪轉順序一致。內科、外科實習各3個月共6個月。向分組護生解釋組成小組的目的和意義，即在實習過程中對碰到的臨床護理問題及自身的問題相互提供幫助促進實習的順利進行。周五下午為帶教老師和護生向護理示教室老師反饋的時間，護生不跟班，可自由支配時間。支架式教學每周五下午舉行1次，1個月4次，6個月24次（內科12次、外科12次）。時間為60min～100min，人員為研究者與干預組護生，地點為專用教室。

1．2．2．1 對照組 對照組護生應用常規(guī)帶教方法：①護生每周寫與實習有關的心得至少2篇并交自己的老師批閱。②在臨床帶教中教師均采取“放手不放眼”的模式，常規(guī)臨床帶教分為以下幾步：教師邊操作邊講解，學生看、聽和提出疑問；護生和教師一起操作；學生操作，教師監(jiān)督并提出改進的地方。③護理部或科室定期或不定期開展護理專題講座、講課、護理查房及病例討論。

1．2．2．2 干預組 干預組護生在常規(guī)教學方法上開展支架式教學。研究者在開展課題前向干預組護生解釋支架式教學的目的。支架式教學由研究者主持，各小組成員參與，不包括護生的臨床帶教老師。支架式教學的流程見圖1。

圖1 支架式教學的流程圖

在準備階段（建立關系、選擇、與研究者協商進入問題情境、認識分析、自主練習），研究者提前1周將要討論的主題及問題告知護生，同時將重要的文獻印發(fā)給護生。每次隨機確定一組為發(fā)言組，組內指定發(fā)言人，組內指定的發(fā)言人不重復，其余小組輪流作為發(fā)言組。小組成員可以通過QQ群（限干預組護生、研究者、專家）進行交流。交流的內容為如何克服實習過程中的心理壓力、如何防范醫(yī)療糾紛和爭取病人合作，等等。如果在教學過程中學生出現“冷場”，研究者要注意引導。

在實施階段（參與小組討論、自我與他人評價改善）。研究者講授主題涉及的概念和基本內容（研究者不做任何定論，起引導作用），時間5min～10min；小組代表發(fā)言（小組其他成員可以補充），時間10min～15min；組間討論（其他小組成員提問、雙向質疑和雙向辯論），時間40min～50min；研究者評價（研究者查詢文獻，結合專家意見對護生的討論內容做出評價，并留下進一步的思考），評價時間逐次減少，為5min～25min。

1．2．3 避免偏倚 研究者和護生在護理示教室簽保密協議書，避免干預組護生和對照組護生、帶教老師和其他人員交流支架式教學的信息。資料由護生根據自己的客觀情況進行填寫。帶教老師均為中青年女性，護師及以上職稱，?？埔陨蠈W歷，3年以上臨床帶教經歷。

1．2．4 指標測量與工具 研究對象的一般資料為人口學資料（年齡、性別）；支架式教學的效果觀察為護生的自我概念的變化。選用田納西自我概念量表，此量表由心理學家Fitts編制，學者林邦杰經漢化后修訂而成［10］。該量表由內容維度、結構維度、綜合狀況3個維度70個條目組成。其中內容維度為家庭自我、社會自我、生理自我、道德自我、心理自我5個因子，從5個側面考察自我的感覺、看法和勝任感等；結構維度為自我行動、自我認同、自我滿意3個因子，從3個側面分析自我的認知、情感和行為；綜合狀況包括自我批評和自我總分。消極因子有自我批評，分值越高表明自我評價越差，自我概念越消極，其余9個因子均為積極因子，分值越高表明自我概念越積極。自我總分由結構維度因子（自我行動、自我認同、自我滿意）得分相加而得。每個條目均按“完全不符合（1分）”到“完全符合（5分）”5級評分，被測試者可根據自己的想法選擇最合適自己的答案。本量表效度為0．84，各維度重測信度為0．823～0．887。

1．2．5 資料收集 護生的人口學資料由研究者在醫(yī)院護理示教室通過翻閱護生檔案資料得到。在實習1周后和干預結束后第一天下午由研究者發(fā)放量表，該量表由護生自己填寫，每次15min～20min。

1．2．6 統計學分析 所有資料均應用統計學軟件SPSS windows for 14．0進行錄用和分析。護生在量表各維度和年齡上的差異采用獨立樣本t檢驗，護生性別之間的差異采用χ2檢驗。

2 結果

2．1 一般資料 發(fā)放問卷90份，回收問卷90份，問卷回收有效率為100%。對照組護生男2人、女43人，年齡19歲～23歲（21．33歲±0．57歲）；干預組護生男3人、女42人，年齡19歲～23歲（21．78歲±0．61歲）。對兩組護生的年齡、性別進行比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．2 兩組護生實習1周時自我概念得分比較（見表1）

表1 兩組護生實習1周時自我概念各因子得分比較（） 分

表1 兩組護生實習1周時自我概念各因子得分比較（） 分

組別 人數 家庭自我 社會自我 生理自我 道德自我 心理自我 自我行動 自我認同 自我滿意 自我批評 自我總分對照組 45 50．17±4．36 45．23±4．08 46．00±3．89 48．23±3．72 43．23±3．93 76．31±4．37 84．21±4．03 76．17±4．15 34．23±3．37 236．69±7．82干預組 45 50．39±4．41 44．97±3．93 45．93±3．83 48．01±3．67 43．75±4．11 76．92±4．67 84．33±4．32 75．98±4．09 34．73±3．55 237．23±7．89 t值 －0．157 0．163 0．135 0．156 －0．235 －0．249 －0．141 0．151 －0．233 －0．242 P 0．860 0．795 0．893 0．861 0．730 0．697 0．872 0．863 0．732 0．701

2．3 兩組護生實習6個月時自我概念得分比較（見表2）

表2 兩組護生實習6個月時自我概念得分比較（） 分

表2 兩組護生實習6個月時自我概念得分比較（） 分

組別 人數 家庭自我 社會自我 生理自我 道德自我 心理自我 自我行動 自我認同 自我滿意 自我批評 自我總分對照組 45 53．23±4．56 48．54±4．23 45．42±3．92 53．78±4．73 47．71±4．89 81．51±4．39 89．73±4．55 78．65±4．57 33．21±3．76 249．89±8．01干預組 45 56．19±4．76 51．12±4．34 45．22±3．89 53．99±4．81 52．82±4．56 85．63±4．39 93．46±4．23 82．37±4．53 28．47±3．17 261．46±8．12 t值 －2．351 －2．359 0．156 －0．157 －3．337 －2．939 －2．574 －2．573 3．113 －6．782 P 0．031 0．029 0．861 0．860 0．005 0．007 0．009 0．009 0．006 0．000

3 討論

支架式教學法是基于“最近發(fā)展區(qū)”原理［11］，利用現代最新技術為學生對知識的理解提供一種概念框架，把復雜較難的學習任務加以階梯化的分解，以便學生對知識的理解運用，逐步引導為能力建構的一種教學方法。支架式教學具有如下特點：①學生參與感興趣、具有實際意義和急需解決的問題；②教師通過與學生的溝通與充分交流，與學生逐漸達成共識；③將學生保持在“最近發(fā)展區(qū)”內，給學生布置具有挑戰(zhàn)性的學習任務和給學生提供適應當前需要與能力的支架；④教師必須不斷調整支架的高度，讓學生逐漸承擔主要職責，直至最終獨立［12］。支架式教學關系見圖2。

圖2 支架式教學關系圖

3．1 支架式教學對護生自我概念中結構維度和自我批評方面的影響 自我概念貫穿于個體從事的職業(yè)，護生選擇并從事護理職業(yè)的過程，就是進一步發(fā)展和鞏固自我概念的過程。護生自我概念干預前都處于同一水平線上，進行為期6個月的支架式教學后，干預組護生較對照組護生在自我總分（結構維度3因子）和自我批評方面差異有統計學意義。支架式教學根據護生在實習過程中遇到的問題設計的“最近發(fā)展區(qū)”內的教學，在教學設計時較多地關注了護生的水平、興趣和性格等多方面的因素［13］，在遇到重、難點時設計較好的支架幫助護生跨越學習中的障礙，在主題討論偏離時及時作出調整，多鼓勵缺乏自信和言語較少的護生。護生在實習中對遇見的某一護理問題產生疑問，通過獨立探索（思考問題及查詢資料）、合作學習及討論得出答案。通過支架式教學，護生下次在護理昏迷病人時，能較全面地想起病人的護理問題，例如昏迷病人的分級、肌力程度的劃分、口腔護理、壓瘡和鼻飼并發(fā)癥的預防等；對病人進行健康教育時可以靈活運用行為主義學說、圖片學說和社會學說等理論進行。支架式教學中的協作學習使護生相互提供支持、分享知識，解決實踐問題而相互幫助從而提高臨床護理能力。由于護生自身實踐能力的提高，實習中出現的差錯機會越來越少，護理病人的方法更加靈活自如，自己在教學中的討論和實習中更加自信。所以護生在自我行動、自我認同、自我滿意和自我批評方面有顯著改善。

3．2 支架式教學對護生自我概念中內容效度的影響 護生在實習過程中，不僅要對其傳授護理操作技能和最新的臨床護理進展，更重要的是教會他們如何獨立、協作獲取對自己有用的知識。在支架式教學中，護生處于一種主動的學習姿態(tài)，護生作為主體，改變了被動接受學習的局面［14］。干預組在家庭自我、社會自我和心理自我方面得分顯著高于對照組，而在生理自我和道德自我方面得分兩組差異無統計學意義。心理自我是個體對自身價值、能力的評價；家庭自我是個體作為家庭成員一分子的價值感；社會自我是個體與他人的交往過程中體現的價值觀和勝任感。Griggs等［15］研究認為，支架式教學能讓學生對知識的探求欲望更強烈，對知識的探索過程更專注，對其探索的結果應用于實踐更為積極。主要表現為護生對學習臨床護理知識產生濃厚的興趣，利用網絡、文獻查詢總結某一疾病的護理進展，能應用臨床護理路徑對病人進行健康宣教。臨床技能較差的護生可以和技能較好的護生交流和合作得到啟迪，完成他們個人原本無法完成的實習任務，從而實現全體護生共同提高和進步，進而提高全體護生的臨床護理能力。支架式教學是以學生為主體的教學活動，其目的是為了培養(yǎng)學生獨立、協作的能力，“教”是為了“不教”，讓學生形成獨立解決問題的能力。所以護生在心理自我、社會自我和家庭自我方面有顯著提高。生理自我是個體對其身體、健康方面的感受，護生在實習過程中和帶教老師班次相同，故支架式教學對生理自我無改變作用，道德自我是個體對道德價值、宗教信仰、事情的看法，護生在大學期間接受的都是統一的傳統的道德價值觀，故支架式教學對護生道德自我也無改變作用。

4 小結

支架式教學作為一種新型的護生臨床實習帶教方法，能促使護生自我概念的發(fā)展，可以應用于護生的臨床實習。

［1］ 劉偉．支架式教學在大學英語聽力教學中的應用研究［D］．長春：吉林大學，2011：1－3．

［2］ 姜小鷹，高驥．高等護理教育與臨床實踐銜接的影響因素與對策［J］．中國護理管理，2009，9（1）：12－16．

［3］ 雷慧，王燕．本科護生實習初期壓力源與自我效能感的相關性研究［J］．護理學報，2011，18（4B）：11－13．

［4］ 許芳，王昱，常大川，等．護生實習后期的壓力源及心理健康狀況調查分析［J］．護理實踐與研究，2010，7（21）：137－139．

［5］ 陳萍，陳開順．支架式教學模式及其在大學英語教學中的應用［J］．海軍工程大學學報（綜合版），2009，6（3）：71－74．

［6］ PifarréM．Scaffolding through the network：Analysing the promotion of improved online scaffolds among university students［J］．Higher Education，2007，32（3）：389－408．

［7］ 葉艷勝，崔文香，玄英哲．Seminar教學對本科護生臨床實踐行為的影響［J］．護理研究，2009，23（12A）：3103－3106．

［8］ 劉蔚，覃葵麗，劉美蓮．按摩自護療法對老年高血壓病人血壓及生活質量的影響［J］．護理學報，2008，15（8）：55－56．

［9］ 孫振球．醫(yī)學統計學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：83－86．

［10］ 林艷．兒科護士自我概念專業(yè)自我概念與工作滿意度的相關性研究［J］．護理學報，2010，17（3A）：30－32．

［11］ 朱文江．支架式教學模式下高中化學課堂教學設計與實踐［D］．長沙：湖南師范大學，2009：7－9．

［12］ 許君．支架式學習及其在小學數學教學中的運用［D］．上海：上海師范大學，2009：4－5．

［13］ 王玲，周珍．多媒體環(huán)境下支架式教學模式在大學英語閱讀課中的運用［J］．江西教育學院學報（社會科學），2011，32（4）：98－100．

［14］ 饒艷．建構主義理論在《護理管理學》教學中的應用效果［J］．解放軍護理雜志，2012，29（3B）：1－4．

［15］ Griggs G，McGregor D．Scaffolding and mediating for creativity：Suggestions from reflecting on practice in order to develop the teaching and learning of gymnastics［J］．Journal of Further and Higher Education，2012，36（2）：225－241．