腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注在老年高血壓病人麻醉誘導期的觀察研究▲

劉小青 馬 利 黃中華 胡彥艷 包延麗 梁 寧

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021)

老年人的壓力感受器敏感性降低，反應變慢，血壓調(diào)節(jié)能力減退，這直接影響心率和血壓的變異性，使心率變異性降低，血壓的變異性增大。老年高血壓患者在各種應急改變時血壓波動幅度加大，這種刺激有可能造成心腦血管的意外發(fā)生。全身麻醉時如麻醉較淺，機體處于明顯的應激狀態(tài)，兒茶酚胺分泌增多，可引起嚴重的心血管反應;在老年人，尤其是合并高血壓等心血管疾病者，則可引起嚴重的并發(fā)癥［1］。靜脈麻醉技術的改進如靶控輸注(TCI)，以及監(jiān)測技術的應用如腦電雙頻指數(shù)(BIS)能夠避免血流動力學的波動，提高手術的安全性和成功率，減少術后并發(fā)癥等。本研究將BIS及TCI技術與傳統(tǒng)恒速輸注應用于老年高血壓患者，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇擇期行開腹直、結腸癌根治術的高血壓患者 60例，其中男 32例，女 28例，年齡65～80歲，體重40～80 kg，ASAⅠ ～Ⅱ級，既往無心血管、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。隨機分為兩組(Ⅰ組、Ⅱ組)，每組病人30例。兩組患者一般情況比較無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)。

1．2 麻醉方法 入室連接監(jiān)護儀監(jiān)測HR、SBP、DBP、SpO2和 PETCO2;Ⅰ組連接 BIS(Aspect Medical System，Nantick，MA，USA)監(jiān)測BIS值。開通兩路靜脈輸液通道，右側肘靜脈輸液通道為麻醉藥誘導專用，以8 m l·kg－1·h－1輸 注 平 衡 液，以 三 通 連 接 TCI(‘Diprifusor’TCI系統(tǒng))。左側橈動脈穿刺以監(jiān)測血壓并采集動脈血標本。兩組患者麻醉前先補液8 m l/kg。麻醉誘導:Ⅰ組患者靜脈注射咪達唑侖0．05 mg/kg，丙泊酚TCI，起始丙泊酚血漿靶濃度 1．5μg/mL，每隔2 min調(diào)高靶濃度0．5μg/mL直至 BIS值在45～55;瑞芬太尼TCI，起始血漿靶濃度為2 ng/mL，每隔2 min調(diào)高靶濃度直至達4 ng/mL，當意識消失后(OAA/S評分＜2分)，靜注維庫溴銨0．1 mg/kg。Ⅱ組患者靜注咪達唑侖0．05 mg/kg后，根據(jù)臨床經(jīng)驗，以1 mg/s的速度推注丙泊酚，意識消失后以4 mg·kg－1·h－1恒速泵注，瑞芬太尼以1．5μg/kg及維庫溴銨 0．1 mg/kg靜注后，2 min后經(jīng)口腔明視插管，連接麻醉機，控制呼吸，VT 8 ml/kg，RR 10 ～12 次/min，I∶E 為 1 ∶2，PETCO2維持35～45 mmHg。氣管插管由同一麻醉醫(yī)師實施，一次插管成功，插管時間＜45 s。麻醉中出現(xiàn)血壓、心率異常時及時對癥處理。

1．3 觀察指標 記錄入室靜臥10 min(T0)、意識消失時(T1)、氣管插管即刻(T2)及插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)的 HR、SBP、DBP;并在相應時點采集動脈血標本，采用ONE TOUCHR BASICTM血糖儀測定血糖(Glu)、全自動電化學發(fā)光檢測儀檢測血漿皮質醇(Cor)。

2 結果

2．1 血流動力學變化 T1、T2時兩組SBP、DBP、HR明顯低于 T0時(P ＜0．05);T3、T4時Ⅰ組 SBP、DBP 明顯低于Ⅱ組，HRⅡ組明顯快于Ⅰ組(P＜0．05)。見表1。

2．2 血糖及皮質醇變化 T2時兩組Cor濃度明顯低于T0時(P ＜0．05)，T3、T4時Ⅱ組 Cor濃度明顯高于Ⅰ組(P＜0．05);T3時Ⅱ組 Glu濃度明顯低于 T0時(P ＜0．05)。見表2。

表1 兩組患者不同時點血流動力學變化 ()

表1 兩組患者不同時點血流動力學變化 ()

注:與 T0比較，*P ＜0．05;#與Ⅱ組比較，P ＜0．05。

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 129．9 ±13．5Ⅱ組 30 143．7 ±16．3 112．2 ±11．8* 98．9 ±13．2* 148．6 ±17．3 136．9 ±16．6 126．2 ±14．5 DBP(mmHg) Ⅰ組 30 76．2 ±11．2 66．7 ±10．5* 63．9 ±9．4* 68．7 ±10．3# 67．6 ±12．0# 69．8 ±8．5Ⅱ組 30 75．5 ±13．4 64．9 ±11．1* 60．8 ±8．9* 78．9 ±9．2 75．8 ±8．7 73．0 ±11．6 HR(次/min) Ⅰ組 30 79．2 ±12．0 71．0 ±12．2* 67．8 ±13．4* 74．9 ±12．6# 72．1 ±10．8# 71．6 ±11．1Ⅱ組 30 78．2 ±10．1 70．0 ±13．5* 66．1 ±13．8*SBP(mmHg) Ⅰ組 30 145．2 ±17．6 115．1 ±10．8* 102．5 ±8．9* 143．7 ±16．2# 134．8 ±16．0#83．6 ±12．3 79．9 ±13．5 73．7 ±11．2

表2 兩組患者不同時點Cor、Glu濃度變化 ()

表2 兩組患者不同時點Cor、Glu濃度變化 ()

注:與 T0比較，*P ＜0．05;#與Ⅱ組比較，P ＜0．05。

T T T T T指標 組別 n 0 1 2 3 4 T5 Cor(nmol/mL) Ⅰ組 30 538．5 ±88．4 466．2 ±45．9 388．9 ±31．5* 611．7 ±97．6#529．9 ±114．7#567．2 ±73．9Ⅱ組 30 578．3 ±76．5 478．1 ±56．0* 399．1 ±29．9*698．9 ±105．2* 621．7 ±80．2 589．7 ±81．9 Glu(mmol/L) Ⅰ組 30 6．1 ±0．3 5．9 ±0．6 5．7 ±0．4 6．0 ±0．4* 6．1 ±0．2 6．1 ±0．3Ⅱ組 30 6．2 ±0．4 5．8 ±0．5 5．7 ±0．3 6．7 ±0．2 6．3 ±0．2 6．2 ±0．4

3 討論

TCI是以藥代－藥效動力學理論為依據(jù)，利用計算機對藥物在體內(nèi)過程、效應過程進行模擬，并尋找到最合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實現(xiàn)血藥濃度或效應部位濃度穩(wěn)定于預期值(靶濃度值)，從而控制麻醉深度，并根據(jù)臨床需要可隨時調(diào)整給藥系統(tǒng)。靶控輸注可以迅速達到并穩(wěn)定于靶濃度，誘導時血流動力學平穩(wěn)，麻醉深度易于控制，麻醉過程平穩(wěn)，還可以預測病人蘇醒和恢復時間，使用簡便、精確、可控性好［2，3］。異丙酚、瑞芬太尼血藥濃度測定值與靶濃度值有良好的相關性，藥物靶濃度預計值可大致反映血漿實際血藥濃度的變化情況。BIS是麻醉深度檢測的敏感指標，麻醉中BIS多維持在 40 ～60。Ishiyama等［4］研究認為，BIS＜57時所有的患者都沒有反應;Monk等［5］認為BIS＜45時有增加1年期術后死亡的危險。因此，本研究BIS值控制在45～55。

本研究中兩組患者誘導后的BP、HR均呈現(xiàn)下降趨勢;Ⅱ組患者在插管后BP顯著升高，插管后3 min血壓恢復正常，較清醒靜臥10 min低;Ⅱ組高于清醒靜臥10 min，說明丙泊酚及瑞芬太尼對循環(huán)的影響與時間用藥量和注藥速度密切相關，TCI誘導能夠較好的控制時間用藥量和注藥速度，而BIS和TCI的聯(lián)合較好地維持了誘導期血流動力學的平穩(wěn)。李申一等［6］研究結果同樣表明，以丙泊酚 2．5 ～3．0 μg/mL、瑞芬太尼2．0～4．0 ng/mL的血漿靶控的麻醉誘導更平穩(wěn)，可更好地抑制氣管插管反應。

應激時軸興奮，促腎上腺皮質激素釋放因子和促腎上腺皮質激素分泌增加，導致糖皮質激素分泌增加，血漿Cor升高。Cor是最敏感的應激激素之一，在人體內(nèi)其分泌受下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)，具有明顯的晝夜節(jié)律性。本研究顯示，T3、T4時刻，Ⅱ組Cor較Ⅰ組明顯升高。本研究中另一項指標 Glu結果顯示，T3時刻GluⅡ組較Ⅰ組明顯升高。上述結果說明Ⅱ組應激反應較Ⅰ組重，與Clarke等［7］的研究結果相同。

綜上所述，BIS監(jiān)測下丙泊酚復合瑞芬太尼TCI在老年高血壓病人麻醉誘導期的血流動力學平穩(wěn)，能有效的減輕插管應激反應，可推廣應用于該類患者手術的麻醉誘導。

［1］ 趙 萍．317例老年高血壓臨床特征探討［J］．海南醫(yī)學，2007，18(1):65 －66．

［2］ 曾因明，鄧小明．麻醉學新進展［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:493－499．

［3］ Frolich MA，Dennis DM，Shrster JA，et al．Precision and bias of target controlled propofol infusion for sedation ［J］．BJA，2005，94(4):434 －437．

［4］ Ishiyama T，Oguchi T，Lijima T，et al．Ephedrine，but not phenylephrine，increases bispectral index values during combined general anesthesia［J］．Anesth Analg，2003，97(6):780－784．

［5］ Monk TG，Scaini V，Weldon BC，et al．Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery［J］．Anesth Analg，2005，100(5):4 －10．

［6］ 李申一，錢若筠，徐世元，等．瑞芬太尼－丙泊酚聯(lián)合靶控注射麻醉用于懸雍垂腭咽成形術術［J］．廣東醫(yī)學，2006，27(2):221 －223．

［7］ Clarke RS，Johnston H，Steridan B．The influence of anaesthesia and surgery on plasma cortisol，insulin and free fatty acids［J］．Br JAnaesth，1970，42(2):295 －299．