認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)抑郁癥病人應(yīng)對(duì)方式和生存質(zhì)量的影響

蔣菊芳，許玉芳，丁蘭芬，葛海燕

眾所周知，抑郁癥是一組常見(jiàn)的慢性心理疾病，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率、高致殘率等特點(diǎn)，病人普遍存在不良的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和非理性信念，對(duì)自我的看法嚴(yán)重歪曲，自我評(píng)價(jià)過(guò)低，對(duì)生活事件通常采用消極的應(yīng)對(duì)方式，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［1］。已有研究表明，抑郁癥個(gè)性認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)方式對(duì)抑郁癥的發(fā)生起著重要作用［2］，良好的積極應(yīng)對(duì)態(tài)度有利于健康，而劣性的消極應(yīng)對(duì)態(tài)度則損害身心健康。認(rèn)知行為干預(yù)是通過(guò)糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，結(jié)合行為訓(xùn)練，使病人樹(shù)立正確的認(rèn)知行為的治療方法，最終可幫助病人緩解病情、治療疾病［3］。本研究以認(rèn)知行為理論為指導(dǎo)設(shè)計(jì)了一系列護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)60例住院抑郁癥病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，通過(guò)改變病人的認(rèn)知過(guò)程來(lái)糾正其情緒和行為，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年2月—11月在我科住院的抑郁癥病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②Zung’s抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分≥41分［5］；③ 漢 密 頓 抑 郁 量 表 （24 項(xiàng)，HAMD）評(píng)分≥21分［6］；④總病程≥6個(gè)月，住院次數(shù)1次～5次；⑤配合測(cè)試，具有漢語(yǔ)讀寫(xiě)能力。排除有精神疾病、嚴(yán)重軀體疾病者。將入選的60例病人按住院先后順序編號(hào)，單號(hào)為試驗(yàn)組（30例），雙號(hào)為對(duì)照組（30例）。試驗(yàn)組男14例，女16例，年齡16歲～56歲（35.2歲±5.2歲）；文化程度：初中12例，高中及以上18例。對(duì)照組男15例，女15例，年齡15歲～55歲（34.8歲±5.1歲）；文化程度：初中13例，高中及以上17例。兩組性別、年齡、所用藥物、文化程度、婚姻狀況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 病人入院后采用傳統(tǒng)的精神科護(hù)理常規(guī)，給予支持性心理護(hù)理。

1.2.1.2 試驗(yàn)組 ①評(píng)估：由心理醫(yī)生和中級(jí)職稱(chēng)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估，包括病人的病史及心理問(wèn)題、個(gè)人重大生活事件及病人對(duì)此采取的應(yīng)對(duì)方式、行為適應(yīng)不良的表現(xiàn)、病人對(duì)目前藥物治療、自身疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，將收集的資料進(jìn)行整理分析，確定干預(yù)措施。②具體干預(yù)措施：每周進(jìn)行1次集體健康知識(shí)講座，主要有抑郁癥的基本知識(shí)，治療期間病人出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒時(shí)的態(tài)度，應(yīng)對(duì)方式對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后的影響，堅(jiān)持服藥的重要性；抑郁癥不良認(rèn)知與負(fù)性情緒、非理性觀念、行為適應(yīng)不良的關(guān)系，鼓勵(lì)病人以積極的態(tài)度面對(duì)疾病。每周進(jìn)行1次認(rèn)知行為療法，通過(guò)講座、解答等方式，使病人了解思維活動(dòng)與情感行為之間的內(nèi)在聯(lián)系，了解應(yīng)對(duì)負(fù)性事件、調(diào)節(jié)自我情緒與周邊環(huán)境和睦相處的技巧，要求病人每天保持積極、主動(dòng)的心理狀態(tài)，書(shū)面記錄以往自己成功的事情，同時(shí)把自己不滿(mǎn)意的部分刪除，讓病人結(jié)合自身情況改變錯(cuò)誤的思維方式，逐步改善負(fù)性思維帶來(lái)的不良情緒反應(yīng)，從而幫助病人重建合理的認(rèn)知模式。每周進(jìn)行2次生物反饋訓(xùn)練，讓病人安靜舒適地以半臥位或仰臥于床上，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及全身分段肌肉放松訓(xùn)練，同時(shí)做肌電反饋。所用儀器為北京博大技術(shù)研究所生產(chǎn)的J－PWSX型高級(jí)電腦肌電生物反饋儀。每次做完后由心理醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知行為取向的心理疏導(dǎo)，使其身心得以放松，有效改善病人的負(fù)性情緒及應(yīng)對(duì)方式，緩解抑郁癥狀。組織工娛療活動(dòng)，下午康復(fù)科護(hù)士將病人帶至本院康樂(lè)俱樂(lè)部活動(dòng)1.0h～1.5h，病人可根據(jù)興趣閱讀圖書(shū)、觀看科普讀物、欣賞音樂(lè)、書(shū)法、繪畫(huà)、縫紉、編織等手工作業(yè)，以及球類(lèi)、棋類(lèi)運(yùn)動(dòng)等。每月舉辦1次工休座談會(huì)，病人之間互相交流對(duì)疾病的體驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員與病人面對(duì)面的交流，探討現(xiàn)實(shí)生活中遇到的困難和挫折時(shí)勤于嘗試其他的解決方法，并述說(shuō)參與教育與活動(dòng)的感受，列舉哪些癥狀有好轉(zhuǎn)、哪些沒(méi)有變化、不良情緒反應(yīng)和行為模式改善后所產(chǎn)生的積極影響等，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)沒(méi)有改善的癥狀與病人一起討論，找出原因，修改干預(yù)措施，對(duì)癥狀改善者給予精神鼓勵(lì)，便于病人樹(shù)立自尊［6］，從而有效改善病人的應(yīng)對(duì)方式，遇到困難要積極應(yīng)對(duì)，提高心理應(yīng)激能力。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具及評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前及干預(yù)8周后采用SDS、HAMD、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表（SCSQ）對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)定，出院時(shí)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL－BREF）評(píng)定生存質(zhì)量。①SDS含20個(gè)條目，每個(gè)條目均按1級(jí)～4級(jí)評(píng)分。抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)＝各條目累計(jì)分／80（最高總分），指數(shù)越高，抑郁程度越重。②HAMD量表包括24個(gè)條目，按0級(jí)～4級(jí)評(píng)分，總分越高，病情越嚴(yán)重。③SCSQ［7］，共20個(gè)條目，由積極應(yīng)對(duì)（12項(xiàng)）和消極應(yīng)對(duì)（8項(xiàng)）兩個(gè)維度組成，根據(jù)采用的頻率分為“沒(méi)有、偶爾、有時(shí)、經(jīng)?！?個(gè)等級(jí)，按0分～3分評(píng)分，評(píng)分越高越多被使用。④ WHOQOL－BREF［8］共 26 個(gè) 項(xiàng)目，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)方面，總分0分～100分，得分越高則生存質(zhì)量越好。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得全部資料輸入計(jì)算機(jī)，用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后SDS、HAMD評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人干預(yù)前后SDS、HAMD評(píng)分比較 分

表1 兩組病人干預(yù)前后SDS、HAMD評(píng)分比較 分

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2.2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較分

表2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較分

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2.3 兩組病人出院時(shí)生存質(zhì)量比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人WHOQOL－BREF得分比較分

表3 兩組病人WHOQOL－BREF得分比較分

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3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)可以改善病人應(yīng)對(duì)方式和抑郁狀態(tài) 抑郁癥是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的慢性心理疾病，病程遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。在同樣性質(zhì)、強(qiáng)度的生活事件作用下，每個(gè)人所產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)是不同的，個(gè)體在應(yīng)激時(shí)所做出的認(rèn)知行為的努力就是應(yīng)對(duì)方式。有研究提示，認(rèn)知行為干預(yù)就是通過(guò)糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，結(jié)合行為訓(xùn)練，使病人樹(shù)立正確的認(rèn)知行為的治療方法，從而改善人際交往能力和心理適應(yīng)能力，減輕或緩解抑郁癥狀和提高生活質(zhì)量［9］。通過(guò)健康知識(shí)講座，醫(yī)護(hù)人員向病人提供改變認(rèn)知行為和應(yīng)對(duì)方式所必需的技能和知識(shí)，使病人認(rèn)識(shí)到掌握抑郁癥相關(guān)知識(shí)和積極應(yīng)對(duì)方式是控制病情的基礎(chǔ)。因此，病人學(xué)會(huì)了辨證的評(píng)價(jià)自己，欣賞自己的優(yōu)點(diǎn)，具有了樂(lè)觀的態(tài)度和良好的心態(tài)，重建合理的認(rèn)知模式樹(shù)立自尊，遇到負(fù)性情緒適度調(diào)節(jié)，積極應(yīng)對(duì)負(fù)性事件。生物反饋治療訓(xùn)練病人有意控制自身的心理生理活動(dòng)，使調(diào)節(jié)系統(tǒng)（神經(jīng)、內(nèi)分泌和感知－精神運(yùn)動(dòng)方面）、認(rèn)知系統(tǒng)（感知和形式信息過(guò)程，學(xué)習(xí)、判斷和情感）達(dá)到平衡，使病人全身放松，將過(guò)分集中于自身癥狀的注意力轉(zhuǎn)向外界，阻斷負(fù)性思維。同時(shí)，良好的社會(huì)支持、積極應(yīng)對(duì)的態(tài)度對(duì)病人的心理健康起到積極作用［10］，從而使抑郁癥狀從根本上好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后試驗(yàn)組SDS、HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），積極應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），抑郁癥狀明顯改善。表明認(rèn)知行為干預(yù)可改善病人應(yīng)對(duì)方式和抑郁狀態(tài)。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可以幫助病人樹(shù)立正確的認(rèn)知行為，提高生活質(zhì)量 錯(cuò)誤的認(rèn)知導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)男袨?，而不恰?dāng)?shù)男袨橛謴?qiáng)化其原有的錯(cuò)誤認(rèn)知。近年來(lái)，認(rèn)知行為干預(yù)在臨床心理護(hù)理中得到了很大的發(fā)展，不僅有助于改變病人對(duì)己、對(duì)人或?qū)κ挛锏那庹J(rèn)知，而且使病人重建認(rèn)知，最終幫助病人緩解病情。工娛療活動(dòng)中醫(yī)護(hù)人員不斷強(qiáng)化正性情緒，處處表現(xiàn)出對(duì)病人的情感支持與關(guān)懷，如注意表情、眼神的表達(dá)，病人感受到被關(guān)懷和被支持的程度增加，體驗(yàn)到生活的快樂(lè)。工休座談會(huì)與病人面對(duì)面情感交流，使病人敢于向人訴說(shuō)，能理性面對(duì)困難和挫折，應(yīng)對(duì)技巧不斷提高，從而提高了社會(huì)交往能力和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)試驗(yàn)組病人生存質(zhì)量改善明顯，心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），而環(huán)境領(lǐng)域比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明在實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)的同時(shí)，使病人能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，明顯改善病人的焦慮、抑郁情緒，從而提高生活質(zhì)量。

［1］ 趙智娟，王從杰.社會(huì)支持對(duì)抑郁癥病人生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理研究，2009，23（12B）：3260－3261.

［2］ 蔣慶飛，徐秋萍，余柳霞，等.抑郁癥患者應(yīng)對(duì)方式和個(gè)性特征的相關(guān)性研究［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20（2）：11－13.

［3］ 劉麗，安麗偉，劉璐，等.探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)老年病人首次透析時(shí)心理狀況的影響［J］.護(hù)理研究，2012，23（3A）：625－626.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87－89.

［5］ 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［M］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999，13（增訂版）：194－196.

［6］ 張明圓.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.第2版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：154－160.

［7］ 解亞寧.簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表信度和效度的初步研究［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，1998，6（2）：114－115.

［8］ 方積乾.生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用［M］.北京：科技大學(xué)出版社，2000：113－143.

［9］ 江開(kāi)達(dá).精神病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：405.

［10］ 陳敏華.精神科康復(fù)期患者社會(huì)支持與生存質(zhì)量的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（10）：82－84.