帕瑞昔布鈉用于脊柱矯形術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

劉建恒，毛克亞，孫 永，毛克政，周 亮，劉鄭生

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX-2抑制劑，用于手術(shù)后疼痛的短期治療。脊柱外科矯形手術(shù)是骨科較大的手術(shù)，術(shù)后患者疼痛劇烈。臨床上脊柱外科矯形術(shù)后的止疼用藥以傳統(tǒng)的阿片類藥物為主，本實驗將帕瑞昔布鈉用于脊柱外科矯形術(shù)后，觀察帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

資料和方法

1 資料 經(jīng)患者同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇解放軍總醫(yī)院2010年8月-2011年8月脊柱側(cè)凸矯形患者50例，均為特發(fā)性脊柱側(cè)凸，男性21例，女性29例，年齡30~65歲，體質(zhì)量48~72 kg，ASAⅠ-Ⅱ。將50例隨機(jī)分為實驗組(P組)和對照組(C組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)精神疾病患者、藥物成癮者，正使用阿片類藥物者；2)術(shù)前肝腎功能、凝血功能異常、活動性消化道潰瘍或胃腸道出血者；3)術(shù)前2周內(nèi)曾服用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或非甾體類抗炎藥者；4)對磺胺類藥物過敏者。

2 麻醉和鎮(zhèn)痛用藥 所有病人采用氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)：阿托品0.5 mg手術(shù)前30 min肌肉注射，咪噠唑侖0.04 ~ 0.06 mg/kg，丙泊酚1.5~2.5 mg/kg靜脈注射，芬太尼2~3μg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚4~12 mg/(kg·h)微泵注入，瑞芬太尼0.1~0.5μg/(kg·min)，1%~2%七氟烷吸入。術(shù)畢停用丙泊酚、瑞芬太尼。連接靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled infusion analgesia，PCIA)，采用一次性PCIA輸液泵。其藥物配方：舒芬太尼80μg，復(fù)合氟哌利多5 mg及0.9%氯化鈉注射液，總量為100 ml。單次給藥1.5 ml，鎖定時間10 min，維持劑量2 ml/h，手術(shù)結(jié)束患者離開手術(shù)室即刻開啟PCIA泵。P組術(shù)前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg(氯化鈉注射液稀釋至2 ml)靜脈注射，手術(shù)結(jié)束后48 h內(nèi)，每12 h給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射(用法參考帕瑞昔布鈉用藥指南)，手術(shù)結(jié)束時給予病人自控式鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。C組在相同時間給予等劑量的氯化鈉注射液2 ml，術(shù)后同時給予自控式鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)后2、6、12、24、48 h進(jìn)行VAS評分及鎮(zhèn)痛滿意度評價。VAS評分：患者自己對疼痛的主觀評價，0分：不痛；1~3分：輕度疼痛；4~6分：中度疼痛；7~10分：重度疼痛。鎮(zhèn)痛滿意度分5級：Ⅰ級為十分滿意，Ⅱ級為滿意，Ⅲ級為可以，Ⅳ級為不滿意，Ⅴ級為十分不滿意；本實驗中滿意率為Ⅰ級、Ⅱ級所占的百分比。PCIA(2、6、12、24、48 h)的用量及按壓次數(shù)，不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、瘙癢、頭痛、呼吸抑制(＜8次/分)、心血管反應(yīng))發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h凝血功能的變化。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間比較，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或校正卡方檢驗， P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料比較 兩組在性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2 VAS評分 術(shù)后2 h兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后6、12、24、48 h兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 鎮(zhèn)痛滿意度評價 P組術(shù)后主觀感覺Ⅰ級、Ⅱ級22例，滿意率88%,對照組術(shù)后主觀感覺Ⅰ級，Ⅱ級12例，滿意率48%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

4 PCIA按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生情況及凝血功能變化 P組PCIA術(shù)后按壓總次數(shù)5.0±2.5，舒芬太尼使用量(40.2±2.4)μg，C組對應(yīng)為(8.5±2.0)μg和(45.1±1.2)μg，P組術(shù)后PCIA的按壓總次數(shù)和舒芬太尼使用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。P組出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀1例，頭痛癥狀1例。C組出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀1例，頭痛癥狀2例，兩組患者在惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛等發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組凝血功能變化經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General parameters of two groups

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General parameters of two groups

?

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS評分Tab.2 Visual analog pain scores for two groups at different time points after operation(

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS評分Tab.2 Visual analog pain scores for two groups at different time points after operation(

?

表3 兩組鎮(zhèn)痛滿意率比較Tab.3 Analgesic satisfaction rates in two groups

討 論

近年來非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs)被用于中等和大手術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物用量和不良反應(yīng)[1]。本實驗數(shù)據(jù)也表明術(shù)后使用NSAIDs藥物鎮(zhèn)痛，無明顯的不良反應(yīng)并且能減少其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量(PCIA泵的按壓次數(shù))。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定措施，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，以減輕術(shù)中術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，減輕不良反應(yīng)[2-3]。術(shù)前麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉可抑制中樞敏化作用，降低術(shù)中操作所致的前列腺素釋放，對疼痛感受系統(tǒng)具有保護(hù)作用[4]。本次臨床研究中P組術(shù)前30 min即給予帕瑞昔布鈉40 mg，結(jié)果顯示P組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組，并且可以顯著減少術(shù)后阿片類藥物的用量，降低術(shù)后疼痛評分，提高病人滿意度。

帕瑞昔布鈉作為一種選擇性的COX-2抑制劑，作用機(jī)理是高效抑制外周和中樞COX-2的表達(dá)，抑制痛覺超敏，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素白三烯，通過減少炎性介質(zhì)達(dá)到減輕疼痛的效果。帕瑞昔布鈉靜脈注射聯(lián)合嗎啡PCIA在膝關(guān)節(jié)、腰椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少嗎啡術(shù)后使用量可達(dá)30%~50%[5]。COX-2主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但細(xì)胞因子、生長因子、疼痛和炎癥介質(zhì)等上調(diào)COX-2后可成為外周前列腺素生成的主要酶，術(shù)前給予選擇性COX-2抑制劑主要通過中樞COX-2來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[6]。國內(nèi)外相關(guān)研究證實，非甾體類抗炎藥能降低圍術(shù)期疼痛，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的使用[7-8]。傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥大部分不良反應(yīng)是由于抑制了COX-1而引起的，如抑制血小板聚集、增加出血傾向、刺激胃腸道等[9]。相關(guān)研究顯示高選擇性COX-2抑制消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率較非選擇性COX抑制劑降低50%[10]。本次實驗中未發(fā)現(xiàn)與藥物明顯相關(guān)的不良反應(yīng)，帕瑞昔布鈉組術(shù)后VAS評分低于對照組，按壓總次數(shù)低于對照組，但術(shù)后2 h VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥物的殘留作用所致。

1 Katz WA. Cyclooxygenase-2-selective inhibitors in the management of acute and perioperative pain. Cleve Clin J Med， 2002， 69（Suppl 1）：SI65-SI75.

2 于曉東，趙光巖，趙恒蘭，等.舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在甲狀腺手術(shù)麻醉中的應(yīng)用及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（1）：：57-58.

3 王琳，徐銘軍．鞘內(nèi)注射嗎啡和舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛的效果比較［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（16）：1478-1481．

4 王慶，李真，王志鵬，等．帕瑞昔布鈉在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中的超前鎮(zhèn)痛作用［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（11）：2556-2557，2561．

5 吳新民，岳云，張利萍，等．術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（1）：7-10.

6 Fornai M， Colucci R， Graziani F， et al. Cyclooxygenase-2 induction after oral surgery does not entirely account for analgesia after selective blockade of cyclooxygenase 2 in the preoperative period［J］.Anesthesiology， 2006， 104（1）：152-157.

7 Kelly DJ， Ahmad M， Brull SJ. Preemptive analgesia I： physiological pathways and pharmacological modalities［J］. Can J Anaesth，2001， 48（10）： 1000-1010.

8 Jin FL， Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control［J］. J Clin Anesth， 2001， 13（7）： 524-539.

9 王曉琳，張宏，路曉霞，等．氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2008，29（4）：308-309．

10 Matsumoto A， Melian A， Shah A， et al. Etoricoxib versus naproxen in patients with rheumatoid arthritis： a prospective， randomized，comparator-controlled 121-week trial［J］. Curr Med Res Opin，2007， 23（9）： 2259-2268.