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    加勒比海居民膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈的解剖變異及臨床意義

    2013-08-27 03:24:48祝建勇夏念信邱寶安
    關(guān)鍵詞:單支分支分型

    祝建勇,夏念信,李 軍,李 馨,邱寶安

    海軍總醫(yī)院,北京 100048 1肝膽外科;2麻醉科;3超聲診斷科

    2011年9-12月,筆者隨“和平方舟”號(hào)醫(yī)院船赴加勒比海地區(qū)執(zhí)行“和諧使命-2011”任務(wù),為牙買(mǎi)加、特立尼達(dá)和多巴哥、哥斯達(dá)黎加3國(guó)民眾提供人道主義醫(yī)療服務(wù),完成膽囊切除術(shù)11例。膽囊動(dòng)脈變異臨床常見(jiàn),包括起源、分型、走行及進(jìn)入膽囊部位等,正確辨識(shí)及處理膽囊動(dòng)脈是成功實(shí)施膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵[1-2]。我們針對(duì)當(dāng)?shù)鼐用衲懩覄?dòng)脈的分型、走行及進(jìn)入膽囊部位進(jìn)行了初步的解剖學(xué)觀察,并探討其臨床意義。

    資料和方法

    1 病例資料 本組11例,全部為女性,年齡17~56(37.6±12.1)歲。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎7例,膽囊頸部結(jié)石嵌頓2例,萎縮性膽囊炎1例,膽囊結(jié)石合并多發(fā)息肉1例。施行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)2例,腹腔鏡膽囊切除術(shù)9例,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

    2 方法 顯露膽囊三角,切開(kāi)肝十二指腸韌帶右側(cè)前腹膜及膽囊后三角漿膜,分別鈍性游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈,確認(rèn)后離斷,順逆結(jié)合切除膽囊,膽囊床電凝止血。11例患者膽囊切除術(shù)中仔細(xì)分離解剖膽囊動(dòng)脈,總結(jié)膽囊動(dòng)脈各型特點(diǎn)、走行及其進(jìn)入膽囊的部位。

    結(jié) 果

    1 手術(shù)情況 11例均順利完成膽囊切除術(shù),9例腹腔鏡膽囊切除術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,手術(shù)成功率100%。切除的膽囊及結(jié)石見(jiàn)圖1,主要為膽固醇性結(jié)石。術(shù)中出血20~100 ml。術(shù)后無(wú)膽管損傷、膽漏、黃疸、出血、皮下氣腫及切口感染等并發(fā)癥。

    圖1 切除的膽囊及結(jié)石Fig.1 Removed gallbladder and gallstones

    2 膽囊動(dòng)脈分型及走行 11例患者共有24支膽囊動(dòng)脈。主干單支型膽囊動(dòng)脈2例;分支型膽囊動(dòng)脈9例,其中2分支型6例;3分支型2例;4分支型1例。2例主干單支型均走行于膽囊三角內(nèi)。分支型:各分支均在膽囊三角內(nèi)者7例;另外2例中各有1分支走行膽囊管后外側(cè),其余分支均在膽囊三角內(nèi);未發(fā)現(xiàn)各分支均不在膽囊三角內(nèi)病例。

    3 膽囊動(dòng)脈進(jìn)入膽囊部位 2例主干單支型均在膽囊頸左側(cè)進(jìn)入膽囊壁。2分支型中3例從膽囊頸左、右側(cè)各一支入膽囊;其余3例中各有一支從膽囊頸左側(cè)入膽囊,膽囊體左、右側(cè)分布各1支,分布于膽囊管前壁1支。2例3分支型分別有2支從Hartmann氏囊和頸體交界處入膽囊,另2支分別于膽囊體右側(cè)及膽囊管前壁進(jìn)入膽囊壁。1例4分支型分別分布于Hartmann氏囊、膽囊頸左側(cè)、頸體交界處及由膽囊床穿出進(jìn)入膽囊體后方。見(jiàn)表1。

    表1 膽囊動(dòng)脈各分支進(jìn)入膽囊部位Tab.1 Location of cystic artery branches

    討 論

    膽囊動(dòng)脈變異很常見(jiàn),處理膽囊動(dòng)脈是膽囊切除術(shù)的難點(diǎn)之一,也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3-4]。盡管膽囊動(dòng)脈來(lái)源各異,但術(shù)中并非必須追究其起源,掌握其走行及進(jìn)入膽囊部位的分布,對(duì)預(yù)防術(shù)中大出血和膽管副損傷有重要意義[5-6]。

    約70%以上的國(guó)人膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈,在肝總管深部發(fā)出,多為1支,行經(jīng)Calot三角,至膽囊頸分為深淺兩支,淺支在膽囊左側(cè)進(jìn)入膽囊漿膜,分布于膽囊游離面,深支行于膽囊與肝臟之間的疏松結(jié)締組織內(nèi),發(fā)出分支供應(yīng)膽囊的肝床面,并與淺支吻合(圖2)。程田志等[1]總結(jié)歸納了近50余年的臨床資料,大約有1/4的國(guó)人有2支膽囊動(dòng)脈,近1%有3支膽囊動(dòng)脈。本組11例加勒比地區(qū)居民均為女性,單支型及3分支型各有2例,2分支型6例(圖3),4分支型也有1例。這與國(guó)人膽囊動(dòng)脈分型有非常明顯的差異,人種差異性是首先需要考慮的因素[3,7],其次這些患者膽囊炎反復(fù)發(fā)作,得不到及時(shí)醫(yī)治,新生滋養(yǎng)動(dòng)脈也是可能的原因。因此,在處理完1支動(dòng)脈后,仍不能放松警惕,尤其是所結(jié)扎的動(dòng)脈較細(xì)時(shí),大多數(shù)情況下還有1支較粗的動(dòng)脈未被分離結(jié)扎[8]。掌握這些變異,可以避免結(jié)扎1支后就急于用電凝鉤大幅度的處理膽囊三角,導(dǎo)致不必要的出血。

    國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[1,9]約95%膽囊動(dòng)脈在膽囊三角內(nèi)可以找到,只有約5%膽囊動(dòng)脈起、走行均不在Calot三角內(nèi)。本組11例膽囊動(dòng)脈均有分支或主干走行于膽囊三角內(nèi),僅有2個(gè)分支走行于膽囊管后外側(cè)分布于膽囊體右側(cè)。膽囊動(dòng)脈進(jìn)入膽囊的部位以膽囊頸左側(cè)居多,占37.5%(9/24),Hartmann氏囊、膽囊頸右側(cè)和頸體交界處其次,各占12.5%(3/24),分布于膽囊管前壁者2例。筆者在術(shù)中一般采取后三角入路[10-11],對(duì)于走行于Calot三角外的膽囊動(dòng)脈分支,先處理動(dòng)脈,再處理膽囊管。對(duì)于膽囊管前壁的動(dòng)脈分支,最好用中大號(hào)Hem-O-Lock結(jié)扎夾(可通過(guò)5 mm Trocar)一并處理,不做過(guò)多分離。當(dāng)膽囊管或動(dòng)脈較粗時(shí),可以先上1枚,邊緩慢剪斷邊仔細(xì)觀察,如有動(dòng)脈出血,立即在原有夾的上方或下方再上1枚;如仍有少量出血,還可在動(dòng)脈斷端輕輕電凝止血。有時(shí)無(wú)法顯露膽囊動(dòng)脈,牽引膽囊頸部進(jìn)行剝離時(shí),盡量靠近膽囊,遇有動(dòng)脈搏動(dòng)或條索狀組織均予以?shī)A閉。無(wú)論膽囊動(dòng)脈如何走行,最終要穿過(guò)膽囊壁分布于膽囊,因此剝離時(shí)寧淺勿深,膽囊床多留些組織[11]。筆者在處理這些動(dòng)脈走行及分布變異時(shí),必須清楚地看到膽囊動(dòng)脈的遠(yuǎn)段確實(shí)是走行在膽囊壁上,并靠近膽囊壁處結(jié)扎,可以有效的預(yù)防術(shù)中出血。本組有1支動(dòng)脈分支由膽囊床穿出進(jìn)入膽囊體后方,亦即迷走膽囊動(dòng)脈,直徑約1~2 mm,為穩(wěn)妥起見(jiàn),筆者用分離鉗鈍性游離后鈦夾夾閉可靠。

    海外醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展手術(shù),首要考慮因素是安全。本組11例均順利完成手術(shù)。筆者認(rèn)為,充分認(rèn)識(shí)可能存在的動(dòng)脈變異,熟悉當(dāng)?shù)厝巳耗懩覄?dòng)脈分型、走行及進(jìn)入膽囊的常見(jiàn)部位,合理處理Calot三角內(nèi)解剖結(jié)構(gòu),是減少術(shù)中術(shù)后出血、降低肝動(dòng)脈甚至膽管損傷發(fā)生率、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

    1 程田志,劉榮志.國(guó)人膽囊動(dòng)脈解剖綜述及其臨床意義[J].解剖與臨床,2006,11(2):139-141.

    2 Mlakar B, Gadzijev EM, Ravnik D, et al. Anatomical variations of the cystic artery[J]. Eur J Morphol, 2003, 41(1): 31-34.

    3 Yamada T, Alpers DH, Laine L,et al. Atlas of Gastroenterology[M].4th ed. New Jersey: Wiley-Blackwell,2009:573-581.

    4 Chen TH, Shyu JF, Chen CH, et al. Variations of the cystic artery in Chinese adults[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000,10(3): 154-157.

    5 Suzuki M, Akaishi S, Rikiyama T, et al. Laparoscopic cholecystectomy, Calot's triangle, and variations in cystic arterial supply[J]. Surg Endosc, 2000, 14(2): 141-144.

    6 Torres K, Chro?cicki A, Golonka A, et al. The course of the cystic artery during laparoscopic cholecystectomy[J]. Folia Morphol(Warsz), 2009, 68(3): 140-143.

    7 Saidi H, Karanja TM, Ogengo JA. Variant anatomy of the cystic artery in adult Kenyans[J]. Clin Anat, 2007, 20(8): 943-945.

    8 張金龍,劉學(xué)升.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈的處理體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(7):525-526.

    9 Ding YM, Wang B, Wang WX, et al. New classification of the anatomic variations of cystic artery during laparoscopic cholecystectomy[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(42):5629-5634.

    10 吳文慶,劉玉林,李小華. 聯(lián)合后-前膽囊三角入路在腹腔鏡膽囊切除中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(11):1199-1200.

    11 吳志宏,史憲杰,劉友富,等.腹腔鏡治療急性嵌頓性膽囊結(jié)石247例分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(6):808-809.

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