9例食管惡性黑色素瘤的臨床分析

劉 毅，初向陽，薛志強(qiáng)，馬克峰

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

惡性食管黑色素瘤(malignant melanoma of the esophagus，MME)是極為少見的食管惡性病變，其發(fā)病概率每年36/100萬，占食管癌的0.1%~0.2%[1]。食管內(nèi)壁存在黑色素細(xì)胞，可能是誘發(fā)該病的主要原因。食管黑色素瘤的預(yù)后很差，根治性切除或內(nèi)科保守治療均不能獲得較理想的生存期。

資料和方法

1 臨床資料 對(duì)2003年1月-2012年1月就診解放軍總醫(yī)院胸外科的食管黑色素瘤患者9例行回顧性研究，年齡49~70(59.7±7.42)歲，男8例，女1例，1例食管黑色素瘤合并皮膚黑色素瘤。8例因進(jìn)食后梗咽感就診，癥狀持續(xù)時(shí)間為10 d至5個(gè)月，1例無臨床癥狀，為查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫物位于食管下段7例，食管中段2例。見表1。

2 方法 從我院病例資料中獲得患者臨床資料，記錄腫瘤大小、數(shù)量、位置、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、免疫組化標(biāo)記物等數(shù)據(jù)。隨訪資料為作者電話隨訪病人或家屬后獲得，記錄患者術(shù)后放化療、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、生存期等數(shù)據(jù)。術(shù)后生存期的計(jì)算方法為自手術(shù)時(shí)間到患者死亡時(shí)間或最近一次隨訪日期。

表1 9例食管黑色素瘤患者臨床資料Tab.1 Clinical data about 9 patients with malignant melanoma in esophagus

表2 病理情況及術(shù)后治療及生存期Tab.2 Pathological features and postoperative treatment and survival time

圖1 腫瘤最大直徑與生存期關(guān)系Fig.1 Relation between maximal diameter of tumor and survival time of patients

結(jié) 果

1 術(shù)前檢查及手術(shù)情況 術(shù)前檢查包括胸、腹部CT及上消化道造影，胃鏡病理。影像學(xué)檢查均未見特異性改變，術(shù)前胃鏡下病理診斷為食管黑色素瘤4例，其他類型癌5例。9例患者均行手術(shù)治療，合并皮膚黑色素瘤的1例行皮膚黑色素瘤切除聯(lián)合食管部分切除，食管、胃吻合術(shù)，其余8例均行食管部分切除，食管、胃吻合術(shù)，術(shù)后均無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后患者進(jìn)食梗咽感癥狀均較術(shù)前均明顯改善。

2 病理 術(shù)前胃鏡報(bào)道為食管黑色素瘤4例，食管鱗癌2例，小細(xì)胞2例，腺癌1例，術(shù)前胃鏡誤報(bào)率為5/9(55.56%)；腫瘤單發(fā)7例，多發(fā)2例，雙發(fā)和三發(fā)各1例；腫瘤直徑1.2~6 cm，最小腫瘤1.2 cm×1.1 cm×1 cm，最大腫瘤6 cm×3 cm×2 cm；免疫組化檢查，S-100，Vimentin的免陽性率為100%；SMA及HMB45(local)的陽性率分別為4/9(44.4%)，8/9(88.9%)。CD3，CD20，CK18( 局 部 )，Ki-67，Melan-A，p63，p53均有一定的陽性率；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，其余5例無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；举Y料見表2，腫瘤最大直徑與生存期關(guān)系見圖1。

3 預(yù)后 患者至今生存2例，且無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象，其余7例均死亡。術(shù)后生存期為4~11(7±2.34)月；發(fā)現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移或者腫瘤復(fù)發(fā)到死亡時(shí)間1~5個(gè)月，平均為2.64個(gè)月。術(shù)后輔助放、化療患者5例，僅行手術(shù)治療患者4例，平均生存期分別為7.2個(gè)月、6.75個(gè)月；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，術(shù)后平均生存時(shí)間為8.25個(gè)月，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，術(shù)后平均生存時(shí)間為6個(gè)月。腫瘤轉(zhuǎn)移情況分別為肝轉(zhuǎn)移3例，鎖骨下淋巴結(jié)4例，頸椎及腹膜后淋巴結(jié)各1例，原位及縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)4例。各例術(shù)后治療及生存情況見表2。

討 論

食管上皮是否存在黑色素細(xì)胞一直沒有定論，1906年Bauer首次描述食管黑色素瘤[2]，1963年，De la Pava證實(shí)4%正常人食管黏膜上皮內(nèi)存在黑色素細(xì)胞，原發(fā)性食管黑色素瘤才被認(rèn)可。 Sanchez在2008年曾報(bào)道過5例皮膚黑色素瘤轉(zhuǎn)移到食管的病例[3]，同樣證明了轉(zhuǎn)移性食管黑色素瘤的存在。截止2011年，約300例食管黑色素瘤在全球范圍內(nèi)被報(bào)道。

Walter等[4]描述食管黑色素瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是，位于食管鱗狀上皮基底層的黑色素細(xì)胞數(shù)量增加，腫瘤細(xì)胞分布于黏膜及黏膜下層侵及肌層，即食管黑色素瘤出現(xiàn)多灶性鱗狀細(xì)胞原位癌的表現(xiàn)。這也就是術(shù)前胃鏡下病理回報(bào)有較高誤診率的原因。在本組研究中5例(5/9，55.6%)胃鏡下病理被誤診為低分化鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或小細(xì)胞性病變。Li[5]、DiCostanzo和Urmacher[6]曾經(jīng)分別報(bào)道了16.6%和50%術(shù)前活檢病理為其他類型食管癌的病例。部分免疫組化分子可以作為診斷黑色素瘤的輔助標(biāo)準(zhǔn)，S-100，Vimentin的陽性率為100%，SMA及HMB45(局部)的陽性率分別為5/9(55.6%)、8/9(88.9%)。其余免疫組化標(biāo)記物如 CD3、CD20、CK18(局 部 )、Ki-67、Melan-A、p63、p53均有一定陽性率。

食管黑色素瘤的臨床癥狀，胸、腹部CT以及上消化道造影等影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性，這和其他食管黑色素瘤報(bào)道的臨床癥狀相似。盡管胃鏡下病理活檢有較高的誤診率，但其仍是術(shù)前明確食管黑色素瘤診斷的唯一方法。

外文文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除對(duì)于食管黑色素瘤來說是有效的治療方式，術(shù)后5年生存率為37%[7]。本組術(shù)后平均生存期為7個(gè)月，至今為止，1年生存率為0，與外文報(bào)道差距較大，這與食管鱗癌術(shù)后1年生存率50%~70%的相差也較大。Ho等人的研究顯示術(shù)后的輔助放化療沒有明顯增加生存期[8]。術(shù)后長(zhǎng)期生存的個(gè)例報(bào)道多見于英文報(bào)道，如Dionigi報(bào)道1例術(shù)后生存5年的病例[9]。本組中復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位與其他報(bào)告相似，肝轉(zhuǎn)移占30%~31%，縱隔轉(zhuǎn)移10%~29%，肺轉(zhuǎn)移18%以及腦轉(zhuǎn)移13%[3,10]。一旦明確轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，患者生存期為1~5個(gè)月，平均為2.63個(gè)月，這與Sanchez的報(bào)告發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后平均生存期為11個(gè)月有較大出入[5]。

對(duì)于術(shù)后平均生存期為7個(gè)月這樣一個(gè)客觀數(shù)據(jù)來說，筆者認(rèn)為食管黑色素瘤切除，食管胃吻合術(shù)是大手術(shù)，對(duì)患者身體的打擊較大，術(shù)后生活質(zhì)量較低，手術(shù)費(fèi)用較高，且存在食管吻合口瘺等多種并發(fā)癥的可能，在內(nèi)科保守治療效果不能明確的情況下承擔(dān)如此多的風(fēng)險(xiǎn)使患者僅獲得平均7個(gè)月的生存時(shí)間，這種治療是否真正讓患者受益，是值得臨床醫(yī)生深刻思考的問題。食管黑色素瘤的預(yù)后極差，手術(shù)切除腫物是緩解臨床癥狀的主要手段，內(nèi)科治療的有效性有待探討。

1 Chang F， Deere H. Esophageal melanocytosis morphologic features and review of the literature［J］. Arch Pathol Lab Med， 2006， 130（4）：552-557.

2 Bauer EH. Ein fall von primiarum melanoma des oesophagus［J］.ArbPathol Anat Inst Tubingen ， 1906，5：343-354.

3 Sanchez AA， Wu TT， Prieto VG， et al. Comparison of primary and metastatic malignant melanoma of the esophagus： clinicopathologic review of 10 cases［J］. Arch Pathol Lab Med， 2008， 132（10）：1623-1629.

4 Walter A， van Rees BP， Heijnen BH， et al. Atypical melanocytic proliferation associated with squamous cell carcinoma in situ of the esophagus［J］. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol， 2000，437（2）： 203-207.

5 Li B， Lei W， Shao K， et al. Characteristics and prognosis of primary malignant melanoma of the esophagus［J］. Melanoma Res， 2007，17（4）： 239-242.

6 DiCostanzo DP， Urmacher C. Primary malignant melanoma of the esophagus［J］. Am J Surg Pathol，1987，11（1）：46-52.

7 Volpin E， Sauvanet A， Couvelard A， et al. Primary malignant melanoma of the esophagus： a case report and review of the literature［J］. Dis Esophagus， 2002， 15（3）： 244-249.

8 Ho KY， Cheng J， Wee A， et al. Primary malignant melanoma of the esophagus with multiple esophageal lesions［J］. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol， 2007， 4（3）： 171-174.

9 Dionigi G， Rovera F， Boni L， et al. Solitary pulmonary metastasis from primary melanoma of the oesophagus 5 years after resection of the primary tumor［J］. World J Surg Oncol， 2006，4：22.

10 Kelly J， Leader M， Broe P. Primary malignant melanoma of the oesophagus： a case report［J］. J Med Case Rep， 2007，1：50.