十二指腸神經內分泌癌8例臨床分析

李成剛，劉 榮，趙之明，胡明根

解放軍總醫(yī)院 腫瘤外科，北京 100853

十二指腸神經內分泌癌(duodenal neuroendocrine carcinoma，DNEC)是十二指腸腫瘤的罕見類型，在所有消化道神經內分泌癌中所占比例極小[1]。該病術前診斷困難，極難與其他十二指腸腫瘤區(qū)別，確診依賴病理檢查。DNEC通常生長緩慢，預后較其他的十二指腸惡性腫瘤好[2-3]。本文對在我院治療的8例十二指腸神經內分泌癌患者資料進行回顧性分析，旨在總結十二指腸神經內分泌癌的臨床病理學特征及外科治療效果。

資料和方法

1 一般資料 本組8例患者為2009年1月-2012年1月于我院治療的十二指腸神經內分泌癌病例，男性5例，女性3例，年齡28~80(53.1±6.9)歲。手術切除標本經10%中性甲醛溶液固定12~24 h，常規(guī)石蠟包埋、切片，片厚3~4μm。

2 臨床表現 主要表現為皮膚鞏膜黃染5例，上腹部及腰背部疼痛5例，黑便伴貧血1例，1例無癥狀查體發(fā)現十二指腸腫物，所有患者均無特應性紊亂綜合征表現。

3 輔助檢查 所有病例均行腹部CT/MRI、B超、血清CEA、CA19-9腫瘤標志物檢查。

4 免疫組織化學染色 嗜鉻粒素A(CgA)、突觸素(Syn)、白細胞分化抗原56(CD56)抗體及鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結法(SP)即用型試劑盒購于北京中杉生物公司，免疫組織化學染色采用SP法，嚴格按照說明書進行操作。

結 果

1 輔助檢查及病理 影像學檢查均可發(fā)現十二指腸占位性病變，其中腫瘤位于十二指腸降段4例，乳頭3例，水平段1例。腹部影像呈多樣性，CT可呈十二指腸乳頭或相應部位腫物并胰腺或肝臟轉移病灶，CT掃描為低密度腫物，增強時呈不均勻強化，所有患者腫瘤標志物CEA、CA19-9檢查結果均正常。所有病例均經病理證實為神經內分泌癌，其中高分化2例、中分化3例、低分化3例。4例腫瘤侵犯十二指腸全層并侵犯胰腺，2例發(fā)生肝臟多發(fā)轉移，2例發(fā)生淋巴結轉移。所有病例免疫組織化學染色CgA、Syn、CD56中至少兩項為++。見圖1。

2 治療情況及隨訪 8例中，4例行胰十二指腸切除術，2例行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholagio pancreatography，ERCP)引導下膽管支架置入術，2例行胃腸吻合并經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)術；術后隨訪3~40個月，4例行根治性切除患者均長期存活，4例行姑息性治療患者均已死亡。見表1。

圖1 十二指腸神經內分泌癌的CT掃描及病理學表現A： 腫瘤不均勻強化； B： 腫瘤引起膽道梗阻； C： 腫瘤組織的HE染色(×100)； D： 腫瘤細胞的Syn染色(×100)Fig.1 CT scan showing DNEC and its pathologic features A: Heterogeneous enhancement of tumor; B: Tumor-induced obstruction of biliary tract; C: HE staining of tumor tissue (×100);D: Syn staining of tumor cells (×100)

表1 8例十二指腸神經內分泌癌患者的臨床資料及治療情況Tab.1 Clinical data about 8 DNEC patients and their treatment outcome

討 論

神經內分泌癌是低分化高度惡性腫瘤，由小細胞或大至中細胞組成，有時具有類似神經內分泌瘤的器官樣結構，彌漫性表達神經內分泌分化的一般性標志物，有顯著核異型性，多灶性壞死和核分裂象數高。2010年《WHO消化系統腫瘤分類(第4版)》和2011年《中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理學診斷共識》對神經內分泌腫瘤的命名和分類作了修訂，結束了此類腫瘤命名長期混亂的局面[4-5]。十二指腸神經內分泌腫瘤良惡性的鑒別雖然有病理學指標參考，但從組織學上進行良惡性的鑒別有時很困難，腹部增強CT也不能鑒別腫瘤的良惡性。病理及免疫組織化學指標對術式選擇無特別指導意義，術前檢查及術中所見是鑒別腫瘤良惡性的主要途徑，已有應用內鏡超聲引導細針穿刺術前明確診斷的文獻報道[6]。

手術是治療十二指腸神經內分泌癌的首選方法，也是唯一可治愈的治療方式[7-8]?？汕谐改c神經內分泌癌與不可切除的神經內分泌癌的預后差異顯著。DNEC外科治療的目的有：1)定位和切除腫瘤組織；2)解決患者進食和營養(yǎng)問題；3)在達到上述目的后，控制手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。本組8例患者，腫瘤手術切除率為50%。術前判斷可切除性時，對擬診DNEC的病例，手術指征應相應放寬，如果腫瘤不是完全包繞門靜脈和腸系膜上靜脈者，應積極手術探查。術式首選胰十二指腸切除術，對于腫瘤廣泛轉移或侵犯重要血管組織無法手術切除者，應行胃空腸吻合或聯合膽腸吻合以改善患者近期生活質量。對不適宜手術的病人，可選擇化療配合生長抑素類藥物治療，或單純行PTCD或ERCP引導下膽管支架置入術[9-10]?？傊珼NEC是高度惡性腫瘤，應積極行手術治療聯合其他治療手段以改善患者預后。

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