AMA-M2陽性的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者生物化學(xué)指標(biāo)特點(diǎn)分析

王 晗，徐 軍，劉 佳，郭靜霞，謝 娜，趙 靜，陳 霖，宋永繼，楊麗華，劉愛霞，李伯安，毛遠(yuǎn)麗

解放軍第302醫(yī)院，北京 100039 1臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心 全軍感染病臨床實(shí)驗(yàn)診斷中心；2感染性疾病研究與診療中心

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一種自身免疫性肝病，多見于中年女性，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管的非化膿性炎癥和梗阻，門脈周圍炎癥及肝實(shí)質(zhì)碎屑狀壞死，最終進(jìn)展為肝硬化。早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是延緩病情發(fā)展的有效方法。PBC患者具有典型的免疫學(xué)自身抗體特點(diǎn)，也是目前臨床診斷的重要依據(jù)[1-2]。具有不同自身抗體的患者可能具有不同的PBC發(fā)病機(jī)制。本文檢測280例AMA-M2陽性的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者生物化學(xué)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，作為免疫學(xué)指標(biāo)特點(diǎn)的重要補(bǔ)充，為臨床PBC的診治提供依據(jù)。

對象和方法

1 對象 連續(xù)納入 2010年8月-2012年3月確診的AMA-M2陽性PBC住院患者280例。所有患者診斷均符合美國肝臟病學(xué)會(AASLD)2009年推薦的PBC診斷指南[3]：1)存在膽汁淤積癥的生化學(xué)證據(jù)，主要是堿性磷酸酶升高；2)AMA陽性；3)組織學(xué)上存在非化膿性破壞性膽管炎以及小葉間膽管毀損的表現(xiàn)(Ⅰ類，B級)。以上3條標(biāo)準(zhǔn)，滿足2條即可診斷。

2 血清生物化學(xué)指標(biāo)檢測 利用酶比色法、礬酸鹽氧化法、雙縮脲比色法等方法，采用OLYMPUS AU5400全自動生化分析儀及其配套試劑，分別檢測患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)、膽堿脂酶(CHE)、亮氨酸氨基肽酶(LAP)、直接膽紅素(DB)、總膽紅素(TB)、總膽汁酸(TBA)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)血清生物化學(xué)指標(biāo)。

3 血清蛋白電泳檢測 采用毛細(xì)電泳技術(shù)，應(yīng)用BIO-RAD毛細(xì)電泳儀及其配套試劑。分析患者6種血清蛋白變化情況。指標(biāo)包括：白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白、γ球蛋白和白/球比值。

4 臨檢血液學(xué)指標(biāo)檢測 采用光電比色法和發(fā)色(吸光度)法，分別應(yīng)用Sysmex XE2100血細(xì)胞分析儀和ACL TOP全自動凝血分析儀及其配套試劑，檢測患者白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)，以及凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動度(PA)等指標(biāo)。采用魏氏法，應(yīng)用DRAGONMED 2010全自動血沉分析儀檢測患者血沉變化。

結(jié) 果

1 一般資料 280例AMA-M2陽性PBC患者中，女性242例，男性38例，女∶男=6.4∶1。年齡36~71歲，平均49.5歲。主要臨床癥狀：納差190例(68%)，乏力172例(61%)，皮膚瘙癢112例(40%)，黃疸98例(35%)。

2 蛋白及脂類變化 52%(145例)患者ALB降低，40%(112例)TC升高，24%(67例)TG升高蛋白及脂類檢測平均值見表1。

3 膽紅素及酶類指標(biāo)變化 96%(269例)GGT、93%(260例)ALP、81%(227例)TBA升高、73%(204例)AST升高、66%(185例)患者DB升高、63%(176例)LAP升高、61%(171例)ALT升高、54%(151例)TB升高，66%(185例)CHE降低。在變化程度上，DB、GGT、TBA出 現(xiàn) 2倍 ULN以 上 升 高，ALP、TB、ALT、AST出現(xiàn)1倍ULN升高，LAP出現(xiàn)低于1倍ULN升高。酶學(xué)等生化指標(biāo)平均值見表2。

4 血清蛋白電泳指標(biāo)變化 57%(160例)患者白蛋白百分比降低，71%(199例)PBC患者γ球蛋白百分比升高。在變化程度上，白蛋白僅出現(xiàn)略微降低，而γ球蛋白出現(xiàn)低于1倍ULN升高。血清各蛋白百分比平均值見表3。

5 臨床血液學(xué)檢測指標(biāo)變化 39%(110例)患者WBC和41%(115例)患者PLT降低，但兩者整體平均值變化均未超出正常參考范圍。此外，有46%(129例)患者RBC降低，49%(137例)患者HGB降低。凝血功能檢測，44%(123例)患者PT延長。84%(235例)患者ESR升高。變化程度上，RBC、HGB、PT均呈低于 1倍 ULN變化，而ESR出現(xiàn)1倍ULN升高。臨床血液學(xué)指標(biāo)平均值見表4。

討 論

PBC的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與家族遺傳易感性、PBC的免疫機(jī)制、感染和化學(xué)因素有關(guān)[3-4]。其起病隱匿，生存期縮短，及時(shí)正確診斷和治療對延長患者生存期和為肝移植爭取寶貴時(shí)間具有重要意義。

本研究收集280例典型PBC患者AMA-M2陽性PBC患者的臨床標(biāo)本進(jìn)行檢測。血清蛋白及脂類檢測可以判斷患者肝臟合成能力、脂肪代謝、營養(yǎng)及免疫狀況。近50%或超過50%的PBC患者會出現(xiàn)ALB、TC異常，其中以免疫球蛋白變化幅度最高。超過50%的PBC患者出現(xiàn)多種酶類升高，而GGT、ALP升高最普遍，其次是AST、CHE、LAP、ALT。除GGT外，PBC患者的多種酶類變化程度均在1倍ULN以內(nèi)。ALP及GGT不僅有助于膽汁淤積性肝病的診斷，而且對預(yù)測PBC患者的熊去氧膽酸治療效果等判斷具有重要價(jià)值[3]。此外，血清膽紅素和總膽汁酸均可用于膽汁淤積性肝病的判斷。血清膽紅素與肝病患者的預(yù)后及生存率有關(guān)[5]，分別有54%和66%的PBC患者TB和DB異常，且升高幅度在1~2 ULN，說明PBC患者若不及時(shí)治療預(yù)后多較差。而有超過80%的PBC患者血清TBA濃度增高，升高幅度超過2 ULN，說明TBA反映膽汁淤積的敏感度高于血清TB及DB，是PBC肝功能損傷重要特點(diǎn)。血清亮氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶同樣對淤膽性肝炎及肝道梗阻具有診斷價(jià)值，超過60%的PBC患者該指標(biāo)升高。PBC患者體液免疫異常，血清蛋白電泳γ球蛋白百分比明顯升高，特征表現(xiàn)為血清IgM增高。雖然PBC白蛋白可無明顯變化，但中、晚期白蛋白常減低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值下降，甚至倒置。

血沉升高是患者臨床血液學(xué)變化最突出的特點(diǎn)，異常率高達(dá)84%。另外，由于肝功能受損凝血因子合成減少，脾臟腫大，脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增多，故近50%的患者PT延長。肝纖維化、肝硬化的出現(xiàn)還直接導(dǎo)致貧血和白系的降低。

2009年美國肝臟病學(xué)會對2000年版PBC診斷指南作了修訂，臨床醫(yī)生可直接通過實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果確診PBC，而可不再通過病理結(jié)果。“存在膽汁淤積癥等生化學(xué)證據(jù)”成為臨床免疫學(xué)AMA檢測的重要補(bǔ)充。AMA-M2陽性PBC患者除GGT、ALP、TBA等膽汁淤積類指標(biāo)超過80%患者異常外，同樣有超過80%的患者ESR明顯升高，超過70%的患者AST和γ球蛋白異常。超過50%的患者ALB、DB、CHE、LAP、ALT、TB、 白 蛋 白 百 分 比等異常。變化幅度上，DB、GGT、TBA等最高，均超過2倍ULN，而其他指標(biāo)浮動均在2倍ULN以內(nèi)。

PBC患者具有典型的自身抗體譜，有90%以上的患者AMA或AMA-M2檢測呈陽性，近年來多種PBC肝抗原的篩查研究也為PBC的診斷提供了幫助[6-11]。但大量PBC患者可出現(xiàn)不同的肝抗原，且一直存在AMA陰性的PBC患者，證明PBC存在不同的誘發(fā)機(jī)制，不同免疫學(xué)檢測結(jié)果的PBC患者均可引起如肝內(nèi)小膽管的非化膿性炎癥、梗阻，門脈周圍炎癥等相同或相似的臨床癥狀及肝功能損傷。因此，分析PBC患者的生化指標(biāo)變化，結(jié)合臨床血液學(xué)特點(diǎn)，將為臨床和尚未開展自身抗體檢測醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PBC診斷提供幫助。

表1 PBC患者血清蛋白及脂類檢測結(jié)果Tab.1 Serum protein and lipoid levels in PBC patients(, n=280)

表1 PBC患者血清蛋白及脂類檢測結(jié)果Tab.1 Serum protein and lipoid levels in PBC patients(, n=280)

?

表2 PBC患者膽紅素等代謝及酶類指標(biāo)檢測結(jié)果Tab.2 Metabolism of bilirubin and enzymes in PBC patients(, n=280)

表2 PBC患者膽紅素等代謝及酶類指標(biāo)檢測結(jié)果Tab.2 Metabolism of bilirubin and enzymes in PBC patients(, n=280)

?

表3 PBC患者血清蛋白電泳結(jié)果Tab.3 Serum protein electrophoresis of PBC patients(, n=280)

表3 PBC患者血清蛋白電泳結(jié)果Tab.3 Serum protein electrophoresis of PBC patients(, n=280)

?

表4 PBC患者臨床血液學(xué)指標(biāo)Tab.4 Clinical hematologic indicators of PBC patients(, n=280)

表4 PBC患者臨床血液學(xué)指標(biāo)Tab.4 Clinical hematologic indicators of PBC patients(, n=280)

?

1 Bogdanos DP， Komorowski L. Disease-specific autoantibodies in primary biliary cirrhosis［J］. Clin Chim Acta， 2011， 412（7-8）：502-512.

2 Mytilinaiou MG， Meyer W， Scheper T， et al. Diagnostic and clinical utility of antibodies against the nuclear body promyelocytic leukaemia and Sp100 antigens in patients with primary biliary cirrhosis［J］.Clin Chim Acta， 2012， 413（15-16）： 1211-1216.

3 Lindor KD， Gershwin ME， Poupon R， et al. Primary biliary cirrhosis［J］. Hepatology， 2009， 50（1）：291-308.

4 Selmi C， Torok NJ， Affronti A， et al. Genomic variants associated with primary biliary cirrhosis［J］. Genome Med， 2010， 2（1）：5.

5 Cheong JY， Um SH， Seo YS， et al. A practical scoring system for predicting cirrhosis in patients with chronic viral hepatitis［J］.Hepatogastroenterology， 2012， 59（120）： 2592-2597.

6 Smyk DS， Rigopoulou EI， Lleo A， et al. Immunopathogenesis of primary biliary cirrhosis： an old wives’ tale［J］. Immun Ageing，2011， 8（1）：12.

7 Granito A， Muratori P， Quarneti C， et al. Antinuclear antibodies as ancillary markers in primary biliary cirrhosis［J］. Expert Rev Mol Diagn， 2012， 12（1）： 65-74.

8 Hirschfield GM， Invernizzi P. Progress in the genetics of primary biliary cirrhosis［J］. Semin Liver Dis， 2011， 31（2）： 147-156.

9 Zografos TA， Gatselis N， Zachou K， et al. Primary biliary cirrhosisspecific autoantibodies in first degree relatives of Greek primary biliary cirrhosis patients［J］. World J Gastroenterol， 2012， 18（34）：4721-4728.

10 Kim KA， Jeong SH. The diagnosis and treatment of primary biliary cirrhosis［J］. Korean J Hepatol， 2011， 17（3）：173-179.

11 王炎焱，路輝，張江林，等．原發(fā)性膽汁性肝硬化并發(fā)真菌感染2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（6）：569-572．