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    公立醫(yī)院改革的“泰心”樣本

    2013-08-27 12:02:26
    決策 2013年4期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)院

    ■本刊記者 楊 敏

    3 月19日上午9時(shí),記者到達(dá)位于天津?yàn)I海新區(qū)的泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院的時(shí)候,一樓候診大廳已經(jīng)坐滿了人。

    第一眼印象,這家醫(yī)院很“另類”。進(jìn)門一臺取號機(jī),開放式的掛號、繳費(fèi)處,有點(diǎn)類似賓館的服務(wù)總臺。

    再往里看,人多而不亂,看不到拿著病歷、膠片四處亂竄的病患家屬,更看不到尷尬地端著小便杯等待化驗(yàn)的病人。

    泰心醫(yī)院的“另類”,還在于它是全國唯一一家參照現(xiàn)代企業(yè)制度運(yùn)行的公立非營利性醫(yī)院,是一家沒有行政級別、沒有事業(yè)編制的公立醫(yī)院。

    當(dāng)城市大醫(yī)院改革前路未明,各方利益攸關(guān)者訴求不一,基層醫(yī)改釋放出更強(qiáng)勁醫(yī)療需求的時(shí)候,更多城市大醫(yī)院選擇臨岸觀望,而“泰心”已經(jīng)放膽試水10年。對于醫(yī)改的深淺難易,“泰心”自有一番體悟。

    體制之變:舍與得

    2002年3月28日,在天津塘沽第五曬鹽場一片鹽堿地上,機(jī)器的轟鳴聲打破早春的沉寂。2003年9月26日,投資7.2億、亞洲最大、占地11萬平米的泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院舉行開業(yè)典禮。

    “泰心”與生俱來的改革基因,與其締造者大有關(guān)系。2001年元月,原中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)黨委書記、副院長、校長劉曉程,在51歲盛年請辭,輾轉(zhuǎn)來到天津經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū),籌備泰心醫(yī)院。

    不為良相則為良醫(yī)。

    在劉曉程看來,知天命之年的他,與其整天在文山會海、迎來送往的瑣事中空耗生命,還不如趁自己尚有足夠體力和精力,做點(diǎn)力所能及的事,為中國衛(wèi)生事業(yè)闖出一條新路。

    “醫(yī)改的關(guān)鍵是體制改革,否則投入再多也沒用”,劉曉程坦言,事業(yè)單位體制改革遲遲不向前推進(jìn),醫(yī)改難以單軍突進(jìn)。

    按計(jì)劃,要到2020年才能完成126萬個(gè)事業(yè)單位的改革。顯然,劉曉程無法等到條件俱備、水到渠成的那一天。

    一個(gè)掙脫了體制羈絆,擺脫了功名利祿,打碎了世俗桎梏的院長,深諳舍得之道。因此,泰心醫(yī)院從創(chuàng)建之初,就是一家沒有行政級別的事業(yè)單位。

    泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院,就是嚴(yán)格遵守“政事分開,管辦分離,實(shí)行院長負(fù)責(zé)制”,參照現(xiàn)代企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行管理的現(xiàn)代化??漆t(yī)院。

    在泰心醫(yī)院的會議室里,劉曉程院長用PPT給記者演示醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)?!?/p>

    “泰心”與生俱來的改革基因,與其締造者劉曉程大有關(guān)系。

    我們在設(shè)計(jì)規(guī)劃之初,就和開發(fā)區(qū)政府形成共識,醫(yī)院所有權(quán)歸開發(fā)區(qū),經(jīng)營權(quán)委托法人,使醫(yī)院責(zé)權(quán)完全到位”。

    “泰心”體制創(chuàng)新,還體現(xiàn)在其扁平化的行政管理架構(gòu)中。院長兼任黨委書記、有3位副院長,院辦3人、醫(yī)教部4人、護(hù)理部3人、設(shè)備物資部1人、后勤保障部1人,《決策》記者梳理發(fā)現(xiàn),行政管理層區(qū)區(qū)24人,僅占醫(yī)院總職工數(shù)的4.2%。

    “就拿我們院辦來說,3個(gè)人還兼著法律、監(jiān)察、行風(fēng)和宣傳工作,”極簡的行政對應(yīng)的是高效管理,“我們醫(yī)院沒有一個(gè)閑人”,院辦主任張文彬告訴記者。

    “泰心”不僅放棄了行政級別,也放棄了事業(yè)單位編制,醫(yī)院推行全員聘任制,用崗位管理取代身份管理,所有應(yīng)聘人員的檔案全部放在人才交流中心。

    全員聘用、末尾淘汰,這些在城市公立醫(yī)院一直無法推行的人事管理制度,卻讓“泰心”釋放出了活力。

    黑龍江報(bào)告文學(xué)作家張雅文,曾在泰心醫(yī)院做過心臟搭橋手術(shù),她幽默地稱這次經(jīng)歷為“修補(bǔ)一顆破碎的心”。

    “術(shù)后在我處于極度虛弱,刀口劇痛,連咳嗽、翻身、喝水都不能自理的日子里,我得到從外科主任到一般護(hù)工無微不至的照顧”,張雅文心存疑慮,是不是因?yàn)樽骷疑矸莶诺玫竭@份特殊關(guān)照?

    一位醫(yī)生告訴她,這里是簽勞動合同,實(shí)行全員聘用,所以,人人都要把自己最優(yōu)秀的一面展示給患者。

    原來,體制決定了一切。張雅文感嘆道。

    那么,劉曉程又是如何看待“泰心”在體制上的取舍之道呢?

    “在大醫(yī)院推行取消行政級別、全員聘任制等體制性改革,首先能夠幫助大醫(yī)院消腫瘦身,實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。最好的醫(yī)生留在最好的醫(yī)院,而那些從大醫(yī)院里面精簡出來的醫(yī)生,就會向下一級醫(yī)院流動,這也實(shí)際上提高了基層醫(yī)療隊(duì)伍的水平”。

    體制之變重在取舍有道,而機(jī)制之變,“泰心”另有一套加減法的“賬本”。

    機(jī)制之變:加與減

    張文彬帶領(lǐng)《決策》記者進(jìn)入“泰心”藥房的時(shí)候,一位藥劑師正用一把小剪刀將一種粉紅色的藥片剪成兩半。

    “心臟病人很多用藥是頓服半片的”,張文彬指著兩臺大型自動包藥機(jī)介紹說。醫(yī)生開出電子處方,通過醫(yī)院信息系統(tǒng)傳送給藥劑科,藥劑師對包藥機(jī)進(jìn)行指令操作,“一臺包藥機(jī)里有400多種藥,無論患者一次需要服用多少種藥,它都能根據(jù)醫(yī)囑自動包裝。”

    一陣吱吱嘎嘎聲中,包藥機(jī)吐出一長串封裝好的藥包,每一個(gè)小藥包里是病人服用一頓的藥量。記者看到一位名叫蘆竹青病患的藥包,包裝袋上有姓名、病區(qū)、床位和藥品名稱、數(shù)量、服用時(shí)間等相關(guān)信息。

    “這與手工取藥、分揀相比,好處有哪些?”記者得到的回答是,“首先是安全快捷、差錯(cuò)率低,更重要的一點(diǎn)是降低用藥成本”。

    如何給病患降低就醫(yī)成本,一直是“泰心”機(jī)制創(chuàng)新的價(jià)值取向。

    《決策》記者在采訪中驚訝地發(fā)現(xiàn),一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)兩人間病房,免費(fèi)提供三餐、水果、家屬無需陪護(hù),由護(hù)工提供免費(fèi)服務(wù),這樣的病房只收80元一天的住院費(fèi)。

    先心病手術(shù)1.5萬,一個(gè)心臟搭橋手術(shù)4萬,在這里10種代表性的心臟手術(shù)和介入治療費(fèi)用均低于天津平均值。

    這樣的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),泰心醫(yī)院是怎么做到的?

    “我們是以心血管介入治療和手術(shù)為核心技術(shù)的??漆t(yī)院,不是靠賣床腿和賣藥賺錢的,是靠醫(yī)療技術(shù)”。劉曉程解釋說,管理運(yùn)營成本低是一方面,另一方面,“泰心”對醫(yī)藥、設(shè)備以及其他用品進(jìn)行集中招標(biāo)采購,實(shí)行陽光下的交易,“泰心不要回扣,我們使出渾身解數(shù)擠干水分,把最大利益讓給患者”。

    國內(nèi)外諸多醫(yī)藥企業(yè)都知道,“泰心”劉曉程院長很會“砍價(jià)”,《決策》記者就聽到這樣一個(gè)故事。

    在一次采購心臟瓣膜中,泰心醫(yī)院讓多家企業(yè)競價(jià),最后選擇了兩家性能與價(jià)格最優(yōu)的產(chǎn)品。在簽合同時(shí),劉曉程突然又提出一個(gè)附加條件:買20個(gè)送1個(gè)。

    他說:“我想把免費(fèi)的那一個(gè)送給沒錢的患者?!边@一句質(zhì)樸的話深深打動了在場的人,供應(yīng)商欣然允諾。

    最低的管理成本、最低的醫(yī)藥成本,還無法自然規(guī)避醫(yī)生過度診療行為。一般情況下,診療項(xiàng)目做得越多報(bào)銷就越多,醫(yī)保部門很難鑒別哪些項(xiàng)目屬于過度醫(yī)療,而臨床路徑管理和單病種限價(jià)則可以發(fā)揮機(jī)制性的作用。

    2006年,泰心醫(yī)院開始實(shí)施外科6個(gè)、內(nèi)科4個(gè)包括診療、護(hù)理、質(zhì)量控制和費(fèi)用四大標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑。目前,已全面推行臨床路徑管理,覆蓋醫(yī)院90%疾病。

    臨床路徑,說到底就是將同一病種的治療進(jìn)行規(guī)范操作,比如,醫(yī)院對患者最長平均住院日進(jìn)行了嚴(yán)格限定。在泰心醫(yī)院,心內(nèi)科不超過8天,代謝病科不超過13天,心外科不超過18天,超期1天將扣科室1%績效獎金,并追查相關(guān)人員責(zé)任。

    同年,泰心醫(yī)院又在全國率先實(shí)行3個(gè)主要心外科手術(shù)按病種付費(fèi)的結(jié)算方式,包括冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟單瓣膜置換術(shù)和心臟雙瓣膜置換術(shù)。

    泰心醫(yī)院為了徹底杜絕過度檢查和大處方,還在醫(yī)生的績效管理上做起了文章?!霸谖覀冡t(yī)院,醫(yī)生、病患、社會三者利益是一致的,醫(yī)生工資不與科室收入掛鉤,而根據(jù)工作量、技術(shù)難度、平均住院日、患者滿意度、成本比來核算。科室只有努力降低成本、降低人耗,才能取得更好的績效工資”。

    劉曉程介紹,泰心醫(yī)院的藥占比僅為15%。而據(jù)天津市社?;鸸芾碇行慕y(tǒng)計(jì),“泰心”通過單病種結(jié)算的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額,比其他醫(yī)院平均結(jié)算金額降低了19.6%,患者擔(dān)負(fù)金額平均降低了37.6%。

    “泰心”樣本能否復(fù)制

    在百度貼吧里,一位網(wǎng)友這樣說:“那里沒有醫(yī)藥代表、沒有紅包、沒有吃請、沒有濫用抗生素、沒有過度檢查,只有合理的醫(yī)療路徑;那里行政管理人員只占4.2%,藥品收入只占總收入的15%左右。都按照泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院的管理模式,中國醫(yī)改絕對能成功。”

    那么,“泰心”樣本到底能否復(fù)制?

    作為國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員,有記者問劉曉程,是否擔(dān)心他的繼任者改變他的經(jīng)營模式,他詼諧地說,“打開了潘多拉魔盒,能重新關(guān)上嗎?一種全新的機(jī)制也是,沒有人能扼殺它。”

    在醫(yī)療行業(yè),劉曉程就是那個(gè)打開潘多拉魔盒子的人。但是,他卻說,時(shí)勢造英雄,在醫(yī)改這條路上,沒有劉曉程,還有李曉程、王曉程?!翱倳腥巳L試”,他借用魯迅的話說,“世上本沒有路,走的人多了,也便成了路”。

    “一個(gè)名醫(yī)成就一家醫(yī)院,就像一個(gè)校長成就一所學(xué)校,這在衛(wèi)生界是很常見的事情?!痹戏适行l(wèi)生局局長陳社新與劉曉程相熟,在她看來,衛(wèi)生界有很多像劉曉程這樣充滿理想主義色彩,具有人文情懷,又銳意改革的人。關(guān)鍵是,什么樣的機(jī)制,能夠把這些有一流專業(yè)技術(shù),更有一流管理水平的人,推向院長崗位。

    一臺包藥機(jī)里有400多種藥,無論患者一次需要服用多少種藥,它都能根據(jù)醫(yī)囑自動包裝。

    回憶起全力闖關(guān)JCI的那段時(shí)間,劉曉程坦言今天的“泰心”也得益于JCI評審。

    JCI作為世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的全球評估醫(yī)療質(zhì)量的權(quán)威機(jī)構(gòu),其與三甲醫(yī)院評審相比,最大的特點(diǎn)是其核心理念——病人安全原則。

    僅用藥安全的一個(gè)細(xì)節(jié),就給《決策》記者留下了深刻印象。記者在病區(qū)采訪時(shí)發(fā)現(xiàn),病人手上有一個(gè)印有條碼的腕帶,與他發(fā)生關(guān)聯(lián)的一切治療操作都以條碼掃描來確保安全。

    比如護(hù)士發(fā)藥,藥包上有條碼,護(hù)士胸卡上有

    院長的產(chǎn)生方式,確實(shí)是下一步大醫(yī)院改革不容回避的話題。

    劉曉程只有一個(gè),從這一點(diǎn)來說,“泰心”不可復(fù)制。但是,在天津市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督處處長葛樂來看,“泰心”的管理模式是可學(xué)的。

    以病患為中心的理念,一直深植于“泰心”醫(yī)護(hù)人員的心中,而一項(xiàng)評估活動,更加固化了這種理念。

    2009年,泰心醫(yī)院通過美國國際聯(lián)合委員會(JCI)評審。在1193條衡量要素中,僅14條次要缺陷,泰心醫(yī)院一次性通過審核,成為中國內(nèi)地第5家通過該認(rèn)證的醫(yī)院。

    “三甲評審中從來不查的地方他們都查,你不知道什么地方就會不合格?!睏l碼,各掃一次,病人、藥品、操作者三方信息都進(jìn)行了核對與記錄,確保信息無誤。

    “JCI認(rèn)證給我們的最大挑戰(zhàn)和最大收獲是一樣的,就是全員一條心?!眲猿套钜詾楹赖木褪恰疤┬摹碧赜械奈幕汉唵味】档娜穗H關(guān)系,融洽而和諧的同志感情。

    而在劉曉程看來,這種久違了的文化源自“泰心”嶄新的管理體制,無行政級別、全員聘用、扁平化管理,這些是“泰心”獨(dú)有的,但也是其他大醫(yī)院可學(xué)的,前提是,其他院長也要像劉曉程那樣能夠放下、舍得。

    于是,從這個(gè)意義上來說,“泰心”醫(yī)改是樣本,絕不應(yīng)是孤本。

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