大承氣湯聯(lián)合芒硝外敷治療腸梗阻臨床體會

胡愛家 肖衛(wèi)平 詹小穎 林麗

腸梗阻是指各種原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙的一種外科常見急腹癥，為探討腸梗阻內(nèi)科保守治療的療效，本研究運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，給予常規(guī)禁食水、胃腸減壓及補(bǔ)液支持等治療，結(jié)合中藥灌腸、外敷，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

表1 兩組患者年齡、性別比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）腹痛：陣發(fā)性腹痛。（2）嘔吐：高位梗阻嘔吐較頻繁，低位梗阻嘔吐次數(shù)較少，嘔吐物帶有糞臭。（3）腹脹：低位梗阻全腹膨脹，常伴腸型，高位梗阻腹脹不明顯。（4）排氣與排便停止。（5）體征：膨脹的腸管有壓痛、反跳痛；腸鳴音微弱或消失或氣過水聲。（6）X線診斷腸梗阻有重要價(jià)值；可行CT等輔助檢查。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療（禁食水、胃腸減壓及補(bǔ)液支持等），同時(shí)給予大承氣湯保留灌腸（生大黃20 g后下，枳實(shí)20 g，厚樸20 g加水500 mL煎成200 mL，芒硝15 g溶入，調(diào)勻后每天灌腸2次，每次100 mL）；治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用芒硝250～500 g碾末裝棉布袋后外敷于腹部，當(dāng)芒硝完全吸水變硬后更換，持續(xù)外敷12 h左右均無明顯浸濕變硬后停用。

1.4 中轉(zhuǎn)手術(shù) 內(nèi)科治療1～2 d，癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至病情加重，出現(xiàn)以下情況，則需外科手術(shù)治療：（1）梗阻并出現(xiàn)腹膜炎癥狀；（2）腹痛持續(xù)，伴腰背部放射痛，體檢出現(xiàn)強(qiáng)迫體位或觸及壓痛性包塊，腹腔穿刺出血性液體，B超示腹腔滲出液增多者；（3）腹痛癥狀，體溫達(dá)38℃以上，心率100次／min以上，白細(xì)胞

1.1 一般資料 選擇2009年7月-2012年4月128例腸梗阻住院患者，所有病例均符合腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，隨機(jī)分為兩組，治療組82例中男40例，女42例，年齡17～75歲，平均53.3歲；對照組46例中男20例，女26例，年齡21～75歲，平均54.1歲。明確排外絞搾性腸梗阻，其中粘連性腸梗阻86例，麻痹性腸梗阻42例。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性，見表1。高達(dá)11×109／L以上，梗阻伴有休克，休克糾正或好轉(zhuǎn)后手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣/排便時(shí)間及腹痛腹脹緩解時(shí)間及住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，治療組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣/排便時(shí)間及腹痛腹脹緩解時(shí)間均明顯縮短（P<0.05），但平均住院時(shí)間（治療組8.4 d，對照組11 d）兩組無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較

治療組有2例、對照組有1例因保守治療48 h病情仍進(jìn)行性加重轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討論

腸梗阻是臨床一種常見急腹癥，臨床主要表現(xiàn)為腹部疼痛、嘔吐、腹脹不排氣、無大便等，即“痛、嘔、脹、閉”。中醫(yī)認(rèn)為腸梗阻屬“關(guān)格、腹脹、腹痛”等范疇，生理上“六腑以通為用”，病理上為不通則痛［2］，治療上，西醫(yī)單純應(yīng)用西藥治療恢復(fù)腸動(dòng)力的作用遠(yuǎn)不如中藥安全和持久，中醫(yī)根據(jù)“通則不痛”，用通里攻下之法治療，大承氣湯是治療陽明腑實(shí)、熱結(jié)胃腸的代表方，由厚樸、枳實(shí)、生大黃、芒硝四藥組成，方中生大黃為主藥，取其通里攻下，推陳出新的作用。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，大黃含有大黃酚、大黃素，可增加腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，還有較強(qiáng)的抗菌作用；芒硝含有硫酸鈉，內(nèi)服后其硫酸離子不易被腸粘膜吸收，存留腸內(nèi)成為高滲溶液，使腸內(nèi)水分增加，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；厚樸含有厚樸堿，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示可使胃腸肌收縮活動(dòng)受到抑制；枳實(shí)含揮發(fā)油并含黃酮甙，使胃腸運(yùn)動(dòng)收縮節(jié)律增強(qiáng)[3]。既往研究還表明，大承氣湯有增加腹腔內(nèi)臟血流量、增強(qiáng)清除氧自由基、減少內(nèi)毒素池及抑制內(nèi)毒素誘生某些細(xì)胞因子的作用，有助于炎癥的消退，反過來能有效恢復(fù)腸蠕動(dòng)，消除腸腔毒物淤積，減少內(nèi)毒素吸收，形成良性循環(huán)[4]。宋秀琴等[5]發(fā)現(xiàn)大承氣湯具有抗菌消炎、活血止痛的作用，可有效保護(hù)胃腸功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，保持腸道菌群平衡，減輕胃腸粘膜水腫，緩解腸道缺血狀態(tài)，防治細(xì)菌移位；促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌和毒素的排泄；阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征的放大效應(yīng)。吳咸中等[6]發(fā)現(xiàn)大承氣湯能直接增強(qiáng)腸管平滑肌細(xì)胞的電興奮性，增加血胃泌素、胃動(dòng)素水平，促進(jìn)腸道收縮運(yùn)動(dòng)。張書荷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯聯(lián)合西藥的四聯(lián)療法能改善麻痹性腸梗阻患者的腸道功能，提高患者的免疫能力，預(yù)防和治療MODS，改善病情。

芒硝主要含硫酸鈉，常夾雜硫酸鈣、硫酸鎂等，以硫酸根離子形式存在，為高滲狀態(tài)。芒硝內(nèi)服具有潤燥軟堅(jiān)、瀉熱通便功效，外用可清熱祛濕、破血行血、散結(jié)消腫、療瘡等作用，現(xiàn)代藥理研究表明芒硝具有止痛消炎、減輕滲出、改善微循環(huán)、增強(qiáng)腸蠕動(dòng)、防止腸麻痹、降低胰膽管壓力的作用；對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯刺激作用，使其增生現(xiàn)象與吞噬能力增強(qiáng)，加強(qiáng)抗炎作用；通過刺激迷走神經(jīng)反射使局部血液供應(yīng)豐富，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力增強(qiáng)，加快淋巴細(xì)胞生成[8]，從而提高機(jī)體抗病能力。芒硝外敷具有消炎止痛，減輕滲出的作用，它除可以吸收一部分空氣中的水分外，還可借滲透壓的作用攝取腹腔內(nèi)的滲出液，促使炎性反應(yīng)局限和滲液的吸收，芒硝敷于腹部后即漸漸凝成結(jié)晶硬塊。

本研究表明，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合大承氣湯灌腸及芒硝外敷輔助治療腸梗阻，可發(fā)揮中藥清熱解毒、清腑攻下、活血化瘀的優(yōu)勢，可增加腸鳴音次數(shù)及提前肛門排氣排便時(shí)間，縮短患者腹痛腹脹時(shí)間，明顯提高臨床療效，能使多數(shù)腸梗阻患者在非手術(shù)治療的情況下得以緩解，既減輕了手術(shù)給患者帶來的痛苦，更可避免因粘連性腸梗阻患者再次手術(shù)帶來的更大機(jī)會的腹腔粘連。而且中藥價(jià)廉易得，外敷及灌腸給藥方便，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。但是，在應(yīng)用中西醫(yī)聯(lián)合治療后，謹(jǐn)記48 h內(nèi)仍不能緩解者，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。

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