2010～2011年廣西結(jié)核菌／艾滋病病毒雙向篩查及治療監(jiān)測(cè)結(jié)果分析和評(píng)價(jià)＊

崔哲哲，林 玫，藍(lán)如束，朱秋映，黃敏瑩，江 河，劉飛鷹

（廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧 530028）

結(jié)核病是艾滋病最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染病，而結(jié)核菌感染可加劇HIV感染者艾滋病進(jìn)程［1］。監(jiān)測(cè)資料表明，廣西通過(guò)性途徑傳播艾滋病的比例在增加，艾滋病病毒正由高危人群向一般人群擴(kuò)散。同時(shí)，近年來(lái)廣西每年的新登記結(jié)核病例數(shù)也一直維持在4萬(wàn)多例。廣西面臨著結(jié)核病和艾滋病的雙重負(fù)擔(dān)。2006年廣西啟動(dòng)了全球基金結(jié)核菌／艾滋病病毒（TB／HIV）雙重感染防治項(xiàng)目，開(kāi)始試行和探索TB／HIV雙重感染防治工作，并取得了一定的成效。廣西逐步建立和完善了TB／HIV雙重感染防治監(jiān)控評(píng)價(jià)體系。將2010～2011年監(jiān)測(cè)結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣西所有的14個(gè)市及所轄的92個(gè)縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)及艾防機(jī)構(gòu)于2010～2011年上報(bào)的數(shù)據(jù)。期間內(nèi)，全廣西所有的結(jié)核病患者和艾滋病病毒感染者連續(xù)納入監(jiān)測(cè)范圍。其中的7個(gè)市及其所轄的15個(gè)縣（區(qū)）為全球基金TB／HIV雙重感染防治項(xiàng)目地區(qū)。

1.2 方法

1.2.1 雙向篩查診斷方法

1.2.1.1 在結(jié)核病患者中開(kāi)展HIV檢測(cè)方法 按照《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（2004年版）》，積極動(dòng)員在結(jié)防門(mén)診診治的結(jié)核病患者開(kāi)展HIV抗體檢測(cè)。項(xiàng)目地區(qū)要求實(shí)施采用世界衛(wèi)生組織推薦的“Opt－out”進(jìn)路［2］。

1.2.1.2 在艾滋病病毒感染者和患者中開(kāi)展結(jié)核病相關(guān)檢查方法 按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》的要求，推薦HIV／AIDS至當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行免費(fèi)的痰涂片和X線胸片檢查。有條件的地方采用快速液體培養(yǎng)或PCR等方法，并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和CD4水平，由當(dāng)?shù)豑B／HIV診斷治療專(zhuān)家組通過(guò)專(zhuān)家例會(huì)討論明確診斷。

1.2.2 抗結(jié)核、抗病毒治療 結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)將患者抗結(jié)核治療所需的免費(fèi)抗結(jié)核藥物提供給艾滋病治療機(jī)構(gòu)，由艾滋病治療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生為確診的患者提供抗結(jié)核治療、抗病毒治療和關(guān)懷服務(wù)。

1.2.3 分析內(nèi)容與指標(biāo) 結(jié)核病患者HIV抗體接受檢測(cè)率（%）＝接受HIV抗體檢測(cè)的結(jié)核病患者例數(shù)／新登記結(jié)核病患者例數(shù)×100%；結(jié)核病患者HIV抗體陽(yáng)性檢出率（%）＝結(jié)核病患者中確認(rèn)陽(yáng)性例數(shù)／接受HIV抗體檢測(cè)的結(jié)核病患者例數(shù)×100%；艾滋病病毒感染者和患者（HIV／AIDS）結(jié)核病篩查接受率（%）＝開(kāi)展結(jié)核病篩查的HIV／AIDS例數(shù)／時(shí)間段內(nèi)可隨訪的HIV／AIDS例數(shù)×100%；HIV／AIDS的結(jié)核檢出率（%）＝HIV／AIDS中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者例數(shù)／開(kāi)展結(jié)核篩查的HIV／AIDS例數(shù)×100%；綜合治療率（%）＝同時(shí)開(kāi)展抗結(jié)核和抗病毒的TB／HIV雙重感染患者例數(shù)／登記管理的TB／HIV雙重感染患者例數(shù)×100%；TB／HIV雙重感染患者成功治療率（%）＝各型結(jié)核患者治愈和完成療程例數(shù)／3年同期登記管理的TB／HIV雙重感染患者例數(shù)×100%；結(jié)核病患者分類(lèi)：涂陽(yáng)肺結(jié)核病患者、涂陰肺結(jié)核病患者、未查痰肺結(jié)核病患者、肺外結(jié)核病患者。

1.2.4 研究質(zhì)量控制 組織召開(kāi)結(jié)核病防治、艾滋病防治、流行病學(xué)研究與統(tǒng)計(jì)學(xué)研究專(zhuān)家研討會(huì)，確定研究目的、方法及技術(shù)路線，同時(shí)組織撰寫(xiě)實(shí)施方案、培訓(xùn)教材。對(duì)參加項(xiàng)目的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、實(shí)習(xí)及考核。項(xiàng)目地區(qū)設(shè)立TB／HIV聯(lián)絡(luò)員、統(tǒng)計(jì)人員、負(fù)責(zé)人，并且明確分工，嚴(yán)格進(jìn)行自查和互查。各地指定專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行血標(biāo)本的采集；樣品按規(guī)定保存，轉(zhuǎn)運(yùn)必須由專(zhuān)人護(hù)送；樣品必須由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的檢驗(yàn)技術(shù)人員驗(yàn)收。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核病患者接受HIV咨詢檢測(cè)情況 2010～2011年，廣西新登記結(jié)核病患者79 615例，其中的37 724例接受了HIV抗體檢測(cè)，檢測(cè)接受率為47.38%；HIV抗體陽(yáng)性805例，陽(yáng)性檢測(cè)出率為2.13%，見(jiàn)表1。

表1 結(jié)核病患者中HIV抗體檢測(cè)情況

2.2 艾滋病病毒感染者和患者（HIV／AIDS）篩查結(jié)核病情況

艾滋病篩查結(jié)核病要求每年均需對(duì)新發(fā)現(xiàn)和既往可隨訪的感染者和患者進(jìn)行篩查，因此年度數(shù)據(jù)不能累加分析。截至2011年12月31日，廣西可隨訪的HIV／AIDS達(dá)36 870例，兩年間，共計(jì)提供結(jié)核病篩查服務(wù)48 159人次，2010年和2011年 HIV／AIDS的結(jié)核檢出率分別為6.18%（948／15 329）和5.31%（1 744／32 830）。2010年和2011年的結(jié)核篩查接受率分別為36.89%（15 239／41 452）和89.04（32 830／36 870）。2010年項(xiàng)目地區(qū)的HIV／AIDS的結(jié)核病篩查接受率明顯高于非項(xiàng)目地區(qū)，而2011年項(xiàng)目地區(qū)與非項(xiàng)目地區(qū)篩查水平較為接近，見(jiàn)表2。

表2 HIV／AIDS開(kāi)展結(jié)核篩查情況

2.3 登記TB／HIV雙重感染患者的接受治療情況 2010～2011年，共為2 509例雙重感染患者提供了相關(guān)治療，其中同時(shí)接受抗結(jié)核和抗病毒綜合治療1 247例，綜合治療率49.70%；接受單純抗結(jié)核治療978例，占38.98%；接受單純抗病毒治療284例，占11.32%。兒童綜合治療接受率低于成人，非項(xiàng)目地區(qū)綜合治療接受率低于項(xiàng)目地區(qū)，見(jiàn)表3。

表3 登記治療TB／HIV雙重感染患者的綜合治療情況

2.4 登記雙重感染患者的轉(zhuǎn)歸情況 2009年和2010年報(bào)告的TB／HIV雙重感染患者有轉(zhuǎn)歸結(jié)果1 076例，成功治療641例，占59.57%；死亡142例，其中，死于結(jié)核13例，非結(jié)核死亡129例，分別占1.20%和11.99%；治療失敗、失訪及其他轉(zhuǎn)歸293例，占27.23%。項(xiàng)目地區(qū)成功治療率高于非項(xiàng)目地區(qū)，見(jiàn)表4。

表4 上年同期登記TB／HIV雙重感染病例轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

在我國(guó)，AIDS合并的機(jī)會(huì)性感染中，結(jié)核病占15.9%，比發(fā)生其他機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，死亡率也更高［3］。2005年9～10月，廣西24個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的3 698例結(jié)核病患者HIV抗體陽(yáng)性檢出率為1.4%［4］。2007年9～12月，廣西在15個(gè)抽樣調(diào)查地區(qū)2 772例結(jié)核病患者HIV抗體陽(yáng)性檢出率為1.76%［5］。2010～2011年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：79 615例結(jié)核病患者中的HIV抗體陽(yáng)性檢出率已提高至2.13%。廣西歷次調(diào)查及監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)提示，廣西結(jié)核病患者HIV陽(yáng)性檢出率均高于全國(guó)水平，并且呈現(xiàn)出了逐年增高的趨勢(shì)。

本次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測(cè)率由2010年的31.15%上升至2011年的64.12%。這一數(shù)據(jù)證明，2011年廣西各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和艾防機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生行政部門(mén)的協(xié)調(diào)的管理下，逐漸增加了在結(jié)核病患者中開(kāi)展HIV抗體檢測(cè)工作的范圍和力度。項(xiàng)目地區(qū)廣泛采用了世界衛(wèi)生組織推薦的“Opt－out”進(jìn)路，即醫(yī)務(wù)人員在患者知情不拒絕的情況下主動(dòng)的提供HIV抗體檢測(cè)服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員積極鼓勵(lì)就診者接受HIV檢測(cè)或結(jié)核病檢查。通過(guò)這一手段的實(shí)施，項(xiàng)目地區(qū)的檢測(cè)率明顯高于非項(xiàng)目地區(qū)。肺外結(jié)核的HIV抗體檢測(cè)接受率較低，可能原因與多數(shù)肺外結(jié)核病患者在定點(diǎn)結(jié)防機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，接診醫(yī)生沒(méi)有積極提供HIV篩查服務(wù)有關(guān)。

2010年底，衛(wèi)生部要求在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展HIV／AIDS的結(jié)核病篩查工作。因此，2011年HIV／AIDS的結(jié)核篩查接受率明顯提高，并由原來(lái)的篩查工作只集中在項(xiàng)目地區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)閺V西的大范圍篩查。但是，從篩查分布看，2011年15個(gè)項(xiàng)目縣（區(qū)）承擔(dān)了全區(qū)超過(guò)1／3的篩查工作量，篩查力度與2010年相比出現(xiàn)了小幅下滑，可能與人員相對(duì)不足和全球基金項(xiàng)目部分工作經(jīng)費(fèi)不能及時(shí)到位的情況有關(guān)。針對(duì)這一現(xiàn)象，建議全球基金項(xiàng)目地區(qū)逐漸將雙重感染的防治工作由項(xiàng)目管理模式轉(zhuǎn)化成防治規(guī)劃模式。

從TB／HIV雙重感染患者接受治療情況看，TB／HIV雙重感染患病兒童同時(shí)接受抗結(jié)核和抗病毒系統(tǒng)治療率較成人低，因此，建議給予兒童患者更多的重視、關(guān)懷和人性化治療。數(shù)據(jù)顯示：項(xiàng)目地區(qū)的系統(tǒng)治療接受率明顯高于非項(xiàng)目地區(qū)，這與項(xiàng)目地區(qū)管理模式有關(guān)。部門(mén)合作在雙重感染工作中的作用至關(guān)重要［6－7］，在開(kāi)展治療的過(guò)程中，項(xiàng)目地區(qū)積極倡導(dǎo)結(jié)防機(jī)構(gòu)和艾防機(jī)構(gòu)的合作，建立了以衛(wèi)生行政部門(mén)為核心，結(jié)防機(jī)構(gòu)、艾防機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)團(tuán)體各司其責(zé)的工作機(jī)制和臨床專(zhuān)家小組病例討論例會(huì)制度［8］，患者的服務(wù)可及性得到了有力保障。

通過(guò)多部門(mén)合作模式的實(shí)施，2010～2011年的結(jié)核病死率僅為1.20%，與相關(guān)文獻(xiàn)90%～95%的數(shù)月內(nèi)自然病死率相比［9］，有非常明顯的下降；但TB／HIV雙重感染患者的成功治療率并不高（59.57%），治療不成功的主要原因有其他原因?qū)е碌乃劳?、失訪、治療失敗等。這一結(jié)果體現(xiàn)了TB／HIV雙重感染患者開(kāi)展治療的困難性和復(fù)雜性。在今后的工作中應(yīng)明確各個(gè)機(jī)構(gòu)的管理職責(zé)，進(jìn)一步加大對(duì)患者的DOTS治療和追蹤隨訪。有條件的情況下監(jiān)測(cè)CD4＋水平［10］及開(kāi)展異煙肼預(yù)防性治療［11］。同時(shí)，盡可能的消除社會(huì)歧視，給予其更多的關(guān)心和安慰和鼓勵(lì)［12］。

綜上所訴，廣西的TB／HIV雙重感染疫情還很?chē)?yán)重，且呈逐年上升趨勢(shì)。有必要建立長(zhǎng)效穩(wěn)固的結(jié)核／艾滋雙向轉(zhuǎn)介和篩查工作機(jī)制，在實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)在積極推行“Opt－out”進(jìn)路，進(jìn)一步爭(zhēng)取結(jié)核病患者和HIV／AIDS接受雙向的轉(zhuǎn)介篩查；投入更多的力量為T(mén)B／HIV雙重感染患者提供科學(xué)的和人性化的治療管理服務(wù)和社會(huì)關(guān)懷，以降低其病死率。

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