系統(tǒng)性出院指導(dǎo)對冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者院外服藥依從性的影響＊

王小琳，羅仕蘭，周世群，李國秀

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院老年病科 400010）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，近年來，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)已成為治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┬慕g痛及心肌梗死的一種重要手段，具有創(chuàng)傷小、療效好及住院時(shí)間短的特點(diǎn)［1］。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)雖然恢復(fù)了心肌血流供應(yīng)，解除心絞痛癥狀，但沒有改變動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，冠心病的危險(xiǎn)因素仍然存在，約有5%～8%的患者會(huì)在術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，部分患者將再次出現(xiàn)心絞痛，甚至心肌梗死而影響預(yù)后［2］。減少冠心病患者院外復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，降低支架置入后再狹窄發(fā)生率，其根本仍是改善生活方式，堅(jiān)持藥物治療，定期隨訪［3］。本科通過對冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者實(shí)施針對性、系統(tǒng)性的出院指導(dǎo)，明顯改善患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2011年4月在本科住院接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的術(shù)后患者共220例，其中，男112例，女108例；年齡62～85歲，平均（73.45±2.05）歲。隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組113例，對照組107例。兩組患者在院外均需繼續(xù)服藥治療，在年齡、性別、文化程度、體質(zhì)量、病程（包括置入支架類型）等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)，而實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行針對性、系統(tǒng)性的出院指導(dǎo)。

1.2.1 傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)內(nèi)容 出院前1d由主管護(hù)士向患者講述出院后的注意事項(xiàng)。（1）生活方式指導(dǎo)：低鹽（≤6g／d）、低脂飲食，戒煙、酒，忌濃茶、咖啡等刺激性食物，保持大便通暢，避免寒冷刺激，調(diào)節(jié)情緒等。（2）服藥指導(dǎo)：講解院外需繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、服用方法等。（3）復(fù)查指導(dǎo)：囑患者定期進(jìn)行門診復(fù)診，要求出院后半年內(nèi)每個(gè)月到本科門診隨訪一次，具體隨訪時(shí)間與門診醫(yī)生由患者自主選擇。主要隨訪患者自我癥狀緩解程度、院外服藥情況，復(fù)查生化指標(biāo)及心功能情況等，護(hù)士不再繼續(xù)干預(yù)患者院外服藥情況及生活方式。

1.2.2 針對性、系統(tǒng)性的出院指導(dǎo) （1）主管護(hù)士根據(jù)患者的文化程度、對心血管疾病的認(rèn)知程度、存在的不良生活習(xí)慣、服藥知識的掌握程度、住院期間健康教育效果等綜合評估以后，明確患者出院健康教育需求并制定針對性的出院指導(dǎo)計(jì)劃。（2）出院前1d指導(dǎo)，除介紹傳統(tǒng)的生活習(xí)慣與服藥指導(dǎo)內(nèi)容以外，還教會(huì)患者掌握冠心病的相關(guān)知識，生活中的注意事項(xiàng)、突發(fā)情況的自救，并建立隨身攜帶的健康卡。主管護(hù)士還應(yīng)詳細(xì)告知患者院外繼續(xù)服藥的目的以及注意事項(xiàng)等，并將藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)告訴患者，以免緊張或產(chǎn)生不信任而不肯繼續(xù)用藥。藥物洗脫支架置入術(shù)后，臨床上遵醫(yī)囑常規(guī)建議患者服用雙聯(lián)抗血小板的藥物，如長期口服阿司匹林，氯吡格雷堅(jiān)持服用至少1年［2］。對于高危冠心病患者，尤其對多支血管病變未能完全行血運(yùn)重建者，術(shù)后可能仍需要長期口服硝酸酯類藥物［3］。護(hù)士對院外藥物服用相關(guān)信息作醒目的標(biāo)識，對認(rèn)知、理解記憶力較差的患者還應(yīng)向其陪同的家屬宣傳指導(dǎo)。（3）出院后指導(dǎo)，由門診隨訪與電話隨訪兩種方式相結(jié)合。門診隨訪的內(nèi)容與頻次同傳統(tǒng)方式，但要固定每位患者的隨訪時(shí)間與醫(yī)生，同時(shí)對其隨訪情況有專門的檔案記錄，供?？谱o(hù)士查閱。對門診隨訪不主動(dòng)的患者要及時(shí)電話督促，告知按時(shí)隨訪的重要性。電話隨訪由兩名?？谱o(hù)士（主管護(hù)師職稱）負(fù)責(zé)，具體實(shí)施方法：①護(hù)士通過查閱住院期間患者病歷資料，了解患者及家屬對出院健康指導(dǎo)的需求，共同制訂電話隨訪計(jì)劃，并建立隨訪檔案。②指導(dǎo)教育的時(shí)間、內(nèi)容，出院后第1、2周，1、3、6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容采用本科自行設(shè)計(jì)與制訂的冠脈支架置入術(shù)后隨訪調(diào)查表。護(hù)士結(jié)合患者隨訪檔案主動(dòng)對其實(shí)施院外服藥行為的監(jiān)測，對存在的問題及時(shí)給予指導(dǎo)、幫助，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，督促患者養(yǎng)成正確的、自覺的服藥健康行為。

1.2.3 評價(jià)方法 經(jīng)過出院指導(dǎo)后，在出院后第9個(gè)月分別對兩組冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后患者的院外服藥依從性進(jìn)行隨訪調(diào)查，術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，評定是否有再狹窄。用藥依從性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Morisky等推薦的標(biāo)準(zhǔn)［4］，通過4個(gè)問題確定患者的用藥依從性：（1）是否有忘記用藥的經(jīng)歷？（2）是否有時(shí)不注意用藥？（3）自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？（4）用藥后癥狀加重時(shí)，是否停藥？4個(gè)問題回答均為“否”即為依從性好，否則為不佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對220例患者進(jìn)行不同方式的健康指導(dǎo)，經(jīng)過9個(gè)月的隨訪，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%（14／113），對照組為32%（34／107），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者院外服藥依從性比較見表1。實(shí)驗(yàn)組藥物治療依從率為73.45%，對照組為44.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝18.65，P＜0.01）。兩組患者對健康指導(dǎo)和護(hù)士滿意度比較見表2。實(shí)驗(yàn)組滿意度為95.6%，對照組為74.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝19.15，P＜0.01）。

表1 兩組患者院外服藥依從性的比較（n）

表2 兩組患者對健康指導(dǎo)和護(hù)士滿意度的比較（n）

3 討 論

影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后的危險(xiǎn)因素很多，其中支架后殘余夾層和術(shù)后未正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素［5］。目前院外繼續(xù)抗血小板治療仍是預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的關(guān)鍵手段。因此，在當(dāng)前能否有效的控制血栓形成，降低再狹窄的發(fā)生率，主要是患者的服藥問題。服藥依從性是指患者對醫(yī)囑的服從或遵守，并產(chǎn)生相關(guān)的有效作用，其依從性的高低直接影響藥物治療的效果［6］。對支架置入術(shù)后的患者實(shí)施出院指導(dǎo)，對于維持和提高患者院外服藥的依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥非常重要。

系統(tǒng)性出院指導(dǎo)就是通過數(shù)次不同階段主動(dòng)向患者或家屬詢問溝通，了解患者的健康情況而實(shí)現(xiàn)的，是出院患者主要的、良好的健康教育形式。通過?？谱o(hù)士認(rèn)真與患者及家屬進(jìn)行溝通和交流，對擬行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者做出正確的全面評估，制定針對性的出院教育計(jì)劃，將門診與電話隨訪相結(jié)合，提供全程、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的隨訪教育。護(hù)士通過電話隨訪耐心解答患者提出的各種問題，并對其服藥行為進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，從而使患者對護(hù)理人員充分信任，對治療有安全感，可促進(jìn)患者養(yǎng)成按醫(yī)囑服藥、規(guī)律生活的好習(xí)慣。研究顯示護(hù)理管理電話支持熱線可提高患者依從性，改善醫(yī)患關(guān)系［7］。對冠心病介入術(shù)后患者行多媒體健康教育，亦可取得較好的效果［8］。對門診復(fù)診不積極的患者，向其解釋定期復(fù)診的必要性，有利于醫(yī)護(hù)人員和患者之間建立有效溝通。由此可見，系統(tǒng)性出院指導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)在于突出重點(diǎn)、分階段并隨時(shí)提供幫助和支持。本研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)性出院指導(dǎo)組院外服藥的依從性明顯高于傳統(tǒng)指導(dǎo)組。

實(shí)施系統(tǒng)性出院指導(dǎo)是護(hù)理服務(wù)的延伸，是開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的重要組成內(nèi)容之一，旨在夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提高整體護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵及患者滿意度［9］。通過實(shí)施院外隨訪，全面履行?？谱o(hù)士職責(zé)，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體護(hù)理模式，體現(xiàn)對患者診療一次，關(guān)愛一生的服務(wù)內(nèi)涵，從而加深了患者對醫(yī)護(hù)人員的理解，使患者對護(hù)士外延角色的認(rèn)知發(fā)生改變，提升了護(hù)士的形象。護(hù)士還應(yīng)充分評估患者的具體情況分層次實(shí)施個(gè)性化教育［10］。通過系統(tǒng)性出院指導(dǎo)，讓患者主動(dòng)參與治療護(hù)理，增加護(hù)患之間交流的機(jī)會(huì)，減少醫(yī)療糾紛，提升患者對護(hù)理服務(wù)工作的滿意度。

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