宮腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥并不孕癥的療效及相關(guān)影響因素分析

比麗克孜·艾克木，克比努爾·艾則孜

（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，烏魯木齊 830000）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）多見(jiàn)于30～40 歲的育齡期婦女，是一種常見(jiàn)的婦科疾病[1]。該病可引起婦女不孕等不適，嚴(yán)重干擾患者的生活質(zhì)量。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療亦隨之取得進(jìn)展，但術(shù)后生育功能的恢復(fù)已成為廣大患者以及臨床醫(yī)生面臨的主要問(wèn)題[2]。2006年8月至2010年8月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科采用宮腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥并不孕癥患者62例，并對(duì)其進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，均取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的子宮內(nèi)膜異位癥并不孕癥患者62例，年齡23～39歲，中位年齡 31歲，BMI 22.7～27.9 kg·m-2，均經(jīng)病理檢查確診。不孕時(shí)間為1～7年，中位時(shí)間4.1年，其中原發(fā)性不孕19例，繼發(fā)性不孕43例。術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，均排除其他原因所致的不孕。

1.2 治療方法

氣管插管全身麻醉，采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作方法，腹腔鏡全面探查盆腔，在腹腔鏡探查下行臨床分期（r-AFS分期），分離盆腔粘連，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)合并卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫者行囊腫剝除術(shù)并重建卵巢或行異位病灶電凝術(shù)；對(duì)輸卵管粘連、傘端閉鎖者進(jìn)行輸卵管整形術(shù)及造口術(shù)。然后行宮腔鏡檢查，按順序檢查子宮后壁、前壁、側(cè)壁、宮底、子宮角及輸卵管內(nèi)口，仔細(xì)觀察宮腔、內(nèi)膜的情況及輸卵管開(kāi)口，對(duì)有內(nèi)膜增生或息肉者行診刮術(shù)，發(fā)現(xiàn)宮腔異常者行子宮中膈電切術(shù)或?qū)m腔粘連分離術(shù)。然后在腹腔鏡下行美藍(lán)通液術(shù)以了解輸卵管通暢情況，最后用大量生理鹽水沖洗盆腹腔。對(duì)手術(shù)中難以切除干凈的子宮內(nèi)膜異位癥病灶或者有損傷重要器官組織可能時(shí)，術(shù)后給予促性腺釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）3.75 mg 皮下注射，每 28 d 1 次，治療 3～6個(gè)月。分離粘連或切除子宮處理子宮血管及韌帶時(shí)，要注意輸尿管解剖，必要時(shí)術(shù)前在輸尿管內(nèi)放置輸尿管導(dǎo)管作為指示；術(shù)后應(yīng)用防粘連制劑。

1.3 隨訪

術(shù)后每3～6個(gè)月定期隨訪（隨訪時(shí)間為2年），并進(jìn)行婦科檢查和陰道超聲檢查。隨訪期間詢問(wèn)患者臨床癥狀及治療效果，并對(duì)以下內(nèi)容詳細(xì)記錄，1）社會(huì)性資料：年齡、BMI。2）疾病診斷資料：病史、陰道超聲檢查、手術(shù)分期、輸卵管通暢情況、內(nèi)異癥病灶部位、術(shù)后是否接受助孕治療及術(shù)后妊娠時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic非條件回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腹腔鏡手術(shù)情況

62例患者手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為（47.9±16.8）min，住院時(shí)間為（6.37±2.18）d，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑為（6.42±3.51）cm。 r-AFS分期：異位癥Ⅰ-Ⅱ期 28例，Ⅲ-Ⅳ期34例。經(jīng)2年內(nèi)隨訪術(shù)后妊娠率為33.8%（21/62）。

2.2 術(shù)后妊娠率相關(guān)因素單因素分析結(jié)果

輸卵管通暢、r-AFS分期及接受助孕與患者術(shù)后妊娠率相關(guān)，為影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕的主要因素，見(jiàn)表1。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后妊娠率影響因素的單因素分析

2.3 術(shù)后妊娠率相關(guān)因素的多因素分析

將輸卵管通暢情況、r-AFS分期及術(shù)后接受助孕情況納入多因素logistc回歸分析，從偏回歸系數(shù)B值可以看出，對(duì)妊娠率的影響由大到小排列為術(shù)后接受助孕、輸卵管通暢及r-AFS分期。見(jiàn)表2。

表2 子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后妊娠率相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

近年來(lái)，子宮內(nèi)膜異位癥有逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量和生育，有30%～40%的患者合并不孕[3]。藥物治療雖能抑制病灶的生長(zhǎng)，但由于病灶周圍有纖維粘連使藥物難以發(fā)揮作用，且對(duì)生理功能的恢復(fù)有一定的影響。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及治療針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，這對(duì)于青年不孕患者的治療和恢復(fù)更為重要[4]。 有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，單純腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥并不能減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高受孕率，而術(shù)后藥物治療是減少術(shù)后復(fù)發(fā)、提高受孕率所必需的。GnRH-a是長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素，半衰期長(zhǎng)，且穩(wěn)定性好。萬(wàn)筱慧等[6]報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后配合GnRH-a治療，妊娠率為50%。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)后患者聯(lián)合藥物治療最終術(shù)后妊娠率為33.8%,低于文獻(xiàn)[5]報(bào)道，考慮與本研究樣本量小或隨訪時(shí)間短有關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥提高不孕患者的術(shù)后妊娠率是通過(guò)去除異位病灶、分離粘連、剝除卵巢巧克力囊腫等。術(shù)后聯(lián)合藥物治療，是目前公認(rèn)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的最佳方法。然而臨床上這部分患者接受微創(chuàng)手術(shù)后妊娠率仍偏低，給治療效果帶來(lái)一定的負(fù)面影響。本研究顯示：輸卵管通暢、r-AFS分期及接受助孕與患者術(shù)后妊娠率相關(guān)，為影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕的因素。將輸卵管通暢情況、r-AFS分期及接受助孕情況納入多因素Logistic回歸分析，從偏回歸系數(shù)B值可以看出，對(duì)妊娠率的影響由大到小排列為術(shù)后接受助孕、輸卵管通暢、r-AFS分期。子宮內(nèi)膜異位癥使輸卵管不通導(dǎo)致盆腔內(nèi)器官及組織廣泛粘連，影響輸卵管蠕動(dòng)，從而影響卵子的排出、撿拾和受精卵的輸送，如周圍組織病變嚴(yán)重，還可導(dǎo)致輸卵管傘端閉鎖。因此，術(shù)中常規(guī)行輸卵管亞甲藍(lán)通液術(shù)，特別是通液失敗并且輸卵管傘端未見(jiàn)堵塞者可行腔鏡下輸卵管插管；輸卵管傘端明顯堵塞者直接行輸卵管造口術(shù)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后是否接受助孕與術(shù)后的妊娠率存在相關(guān)性，12例患者接受人工助孕，其中8例妊娠，與未接受助孕的患者術(shù)后妊娠率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 曾莉等[7]認(rèn)為，輕微子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后可期待治療，中、重度者在保守手術(shù)后應(yīng)采取積極措施，根據(jù)患者年齡和輸卵管通暢情況，進(jìn)行促排卵+宮腔內(nèi)人工授精或體外受精－胚胎移植治療。

[1] 王琚,應(yīng)小燕.影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠率的多因素分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（2）：108-110.

[2] 連蔚，洪桂珍，古偉文.宮腹腔鏡下行輸卵管插管通液術(shù)及斑馬導(dǎo)絲疏通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥的研究[J].新醫(yī)學(xué)，2009,40（8）：538-540.

[3] 張耀,潘長(zhǎng)青,舒曉芳,等.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床，2011，27（11）：1222-1223.

[4] 王群.腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17（23）：3259-3260.

[5] 李麗，馬樹(shù)強(qiáng)，周曉梅，等.腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物GnRH-a治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國(guó)醫(yī)刊，2009，44（4）：59-60.

[6] 萬(wàn)筱慧，馬琳，肖福珍.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥 58例分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（8）：767-768.

[7] 曾莉，黃薇.腹腔鏡在女性不孕診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（3）：193-195.