右美托咪定用于全身麻醉對(duì)胃腸手術(shù)患者蘇醒與認(rèn)知功能的影響

郭飛鶴，胡春華

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[1－2]。右美托咪定于1999年被美國(guó)藥品與食品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛以來，其在臨床麻醉中的應(yīng)用也日益廣泛[3]。旨本研究在探討右美托咪定復(fù)合七氟烷或異丙酚用于全身麻醉對(duì)患者術(shù)后蘇醒及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年3—7月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行腹腔鏡胃腸手術(shù)患者80例，男 58例，女 22例，年齡 40～60 歲，體質(zhì)量 35～80 kg，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。均排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾患、精神疾病及人格異常、文化水平低不能良好地與之溝通交流、術(shù)前評(píng)估存在明顯認(rèn)知功能障礙及近期有服用精神藥物等患者。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：異丙酚組（P組）、七氟烷組（S組）、右美托咪定復(fù)合異丙酚組（PD組）及右美托咪定復(fù)合七氟烷組（SD組），每組各20例。各組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者簽署知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者入室前，均由同一名麻醉醫(yī)師評(píng)估患者認(rèn)知功能。入室后給予三角肌處肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧1 mg，面罩吸氧，開放外周靜脈并在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓。選擇同型號(hào)麻醉監(jiān)護(hù)儀（芬蘭，datex-ohmeda S/5 compact monitor）監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氧飽和度（SpO2）、熵指數(shù)（反應(yīng)熵與狀態(tài)熵，RE、SE）及七氟烷濃度等指標(biāo)。麻醉前PD組與SD組靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：12031134），誘導(dǎo)劑量 1 μg·kg-1，持續(xù) 10 min；維持劑量 0.4 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束。P 組與 S 組則以等量生理鹽水替代右美托咪定以相同方法泵注維持。麻醉誘導(dǎo)：各組均靜脈注射芬太尼 2～4 μg·kg-1、維庫(kù)溴銨 0.1～0.15 mg·kg-1、異丙酚 1.0～1.5 mg·kg-1，誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管。麻醉維持：P組與PD組泵注異丙酚（清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，批號(hào)：12041602）4～6 mg·kg-1·h-1，S 組與 SD 組吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：12041731）0.6%～1.5%。各組恒速泵注阿曲庫(kù)銨 10 μg·kg-1·min-1維持肌松，瑞芬太尼 0.2 μg·kg-1·min-1維持鎮(zhèn)痛。 通過調(diào)節(jié)異丙酚輸注速率或七氟烷吸入濃度控制合適的麻醉深度，RE、SE 值均維持于 40～60，RE 與 SE＜5[4]（RE 與SE差值＜5）。術(shù)中血壓控制在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%之間，高于或低于此范圍時(shí)給予輸液擴(kuò)容及血管活性藥物處理。心率低于50次·min-1時(shí)給予阿托品糾正。關(guān)腹時(shí)停止輸注阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注異丙酚或吸入七氟烷。觀察RE、SE變化，并每隔30 s呼喚患者一次直到患者睜開雙眼，達(dá)拔管指征時(shí)拔管。整個(gè)研究過程均由相同組麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士完成。

1.3 認(rèn)知功能評(píng)估

認(rèn)知功能評(píng)估采用 Katzman等[5]在 1983年提出的短期輔導(dǎo)記憶濃縮測(cè)試（short orientation memory concentration test，SOMCT）標(biāo)準(zhǔn)。 內(nèi)容包括：1）今年是哪一年？正確得4分，錯(cuò)誤0分；2）現(xiàn)在是幾月份？正確得3分，錯(cuò)誤0分；3）現(xiàn)在是什么時(shí)間？正確得3分（不超出1 h范圍內(nèi)），錯(cuò)誤0分；4）從20倒數(shù)到1，最高得4分，每錯(cuò)1個(gè)數(shù)字扣2分；5）倒著念一年的12個(gè)月，最高得4分，錯(cuò)1個(gè)扣2分；6）復(fù)述之前告知的包含5個(gè)項(xiàng)目信息（姓、名、街道名稱、門牌號(hào)及城鎮(zhèn)名），最高得10分，每錯(cuò)1個(gè)扣2分。注意在測(cè)試前應(yīng)告知患者當(dāng)前的年、月、時(shí)間及包含5個(gè)項(xiàng)目信息的句子，在測(cè)試過程中若患者回答錯(cuò)誤，但能立即自我糾正的可給分。評(píng)估總分為28分，分值越高表明認(rèn)知功能越好，＜22分為存在認(rèn)知功能異常。

1.4 觀察指標(biāo)

1）記錄各組術(shù)前、插管后、切皮時(shí)、切皮后30 min 及術(shù)畢時(shí)的 SBP、DBP、HR、PETCO2、SpO2、熵指數(shù)（RE、SE）的變化；2）記錄停止麻醉藥后熵指數(shù)RE與SE分別自60上升到70、80、90的時(shí)間。3）計(jì)算停肌松藥后出現(xiàn)自主呼吸、握拳、拔管時(shí)間。4）計(jì)算術(shù)中異丙酚平均輸注速率及七氟烷平均吸入濃度。5）術(shù)后采用SOMCT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)前，拔管后10、20及30 min各時(shí)間段的認(rèn)知功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

4組患者術(shù)中 PETCO2、SpO2、RE與 SE比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。血壓：與術(shù)前比較，4組患者的SBP、DBP在插管后均有明顯下降，S組在術(shù)畢時(shí) SBP、DBP 上升明顯（P＜0.05）；與 PD 組、SD組比較，P組、S組在插管后SBP與DBP明顯降低（均 P＜0.05）；與 S 組、SD 組比較，P 組、PD 組SBP、DBP在切皮及切皮后30 min均明顯升高（均P＜0.05）。HR：與術(shù)前比較，PD組與SD組HR在插管后、切皮、切皮后 30 min、術(shù)畢時(shí)明顯下降（均 P＜0.05）；與PD組、SD組比較，P組、S組在插管后、切皮、切皮后30 min、術(shù)畢時(shí)HR均明顯升高（均P＜0.05）。見表1。

2.2 各組麻醉藥維持劑量的比較

PD 組丙泊酚平均維持速率為（3.1±0.6）mg·kg-1·h-1，P 組丙泊酚平均維持速率為（5.0±0.9）mg·kg-1·h-1，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SD組七氟烷平均維持濃度為（1.1±0.4）%，S組七氟烷平均維持濃度為（1.5±0.3）%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 各組停麻醉藥后RE值從60上升到各點(diǎn)所需時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間的比較

停止異丙酚或七氟烷后，P組、S組及SD組RE從60恢復(fù)到70、80、90所需時(shí)間均低于PD組（均P＜0.05）,P組、S組及SD組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。各組停肌松藥后至出現(xiàn)自主呼吸、睜眼、握拳、拔管時(shí)間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。 見表2。

2.4 各組SOMCT認(rèn)知功能評(píng)分情況的比較

各組在拔管后10、20 min認(rèn)知功能較術(shù)前有所下降（均P＜0.05）；拔管后30 min與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后各組間各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表1 各組手術(shù)前后SBP、DBP、HR變化的比較 n=20，x±s

表2 各組停麻醉藥后RE值從60上升到各點(diǎn)所需時(shí)間及停肌松藥后蘇醒時(shí)間的比較 x±s，t/min

表3 各組認(rèn)知功能評(píng)估比較 x±s，分

3 討論

近年來，全身麻醉患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量與認(rèn)知功能越來越引起麻醉醫(yī)生的重視。引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的因素較多，老年、低教育水平、先前無后遺癥的腦卒中作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。在本研究中，盡可能地排除年齡較大的干擾因素。目前預(yù)防POCD多集中在外科手術(shù)與麻醉藥物及麻醉方式的選擇上。針對(duì)各類手術(shù)與患者體質(zhì)的特點(diǎn)，麻醉醫(yī)生合理選擇麻醉藥物對(duì)患者術(shù)后蘇醒及降低POCD發(fā)生率有著直接關(guān)系。異丙酚與七氟烷分別代表著目前臨床上最常用的靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥，兩種藥物各有其優(yōu)缺點(diǎn)。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)大腦中樞具有高選擇性，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的特性。為此本研究將鹽酸右美托咪定注射液分別與異丙酚、七氟烷復(fù)合用藥展開研究。

從本研究中發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定的患者在術(shù)中尤其是麻醉誘導(dǎo)插管后血壓波動(dòng)不明顯，而且蘇醒后表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜效果。這與右美托咪定發(fā)揮其鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。在術(shù)中切皮與切皮后30 min建立人工氣腹機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下，七氟烷較異丙酚更能夠顯著抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血壓增高。S組在術(shù)后蘇醒階段，由于七氟烷絕大部分通過肺排除，加之患者對(duì)手術(shù)切口的疼痛反應(yīng)，血壓波動(dòng)較大，易發(fā)生術(shù)后譫妄躁動(dòng)。而SD組患者由于右美托咪定提供充分的鎮(zhèn)靜作用，提高了蘇醒期拔管的安全性。在HR方面，雖然右美托咪定有顯著減慢HR且呈劑量依賴性，加之瑞芬太尼的作用，但HR一般不低于50次·min-1，易于用阿托品糾正。Hall等[6]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定以0.6 μg·kg-1負(fù)荷量輸注完成后，采用低劑量 0.2 μg·kg-1·h-1與高劑量 0.6 μg·kg-1·h-1維持輸注產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效應(yīng)相似，所以必要時(shí)可以改為小劑量維持，不致HR過低。

在本研究中，筆者采用了熵指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，通過調(diào)整異丙酚或七氟烷用量，右美托咪定能夠顯著減少異丙酚與七氟烷的用量，降低了麻醉藥對(duì)機(jī)體的不良反應(yīng)。在沒有麻醉深度監(jiān)測(cè)情況下宜降低麻醉藥物輸注速率，以免麻醉加深。在蘇醒階段，通過反應(yīng)熵預(yù)測(cè)患者蘇醒發(fā)現(xiàn)PD組反應(yīng)熵恢復(fù)最慢，而P組、S組及SD組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說明右美托咪定可能致異丙酚麻醉蘇醒延遲，但右美托咪定通過何種機(jī)制使異丙酚麻醉蘇醒延遲原因未明。有些研究提出了藥代動(dòng)力學(xué)方面的假說，Dutta等[7]研究認(rèn)為，異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)并不因復(fù)合使用右美托咪定而出現(xiàn)改變，而僅顯示右美托咪定與異丙酚在藥效動(dòng)力學(xué)方面有相互作用，即右美托咪定能夠降低異丙酚鎮(zhèn)靜與抑制體動(dòng)反應(yīng)的所需最低血藥濃度。在本研究中，各組在術(shù)后肌松恢復(fù)方面，出現(xiàn)自主呼吸、睜眼、握拳及拔管所需時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定并不影響肌松恢復(fù)。

目前對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估有較多方案，在本研究中采用了SOMCT方案，該方案簡(jiǎn)便易行，適合術(shù)后拔管后早期認(rèn)知功能的評(píng)估及電話回訪調(diào)查，患者依從性好。4組間認(rèn)知功能評(píng)估比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），表明右美托咪定并不影響患者術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分。目前有研究認(rèn)為，右美托咪定對(duì)神經(jīng)功能起到一定的保護(hù)作用[1]。

七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)低（0.62），可控性佳，蘇醒迅速，目前不少研究認(rèn)為七氟烷對(duì)心肌還具有保護(hù)作用[8-9]。通過本研究筆者認(rèn)為，右美托咪定復(fù)合七氟烷吸入全身麻醉運(yùn)用于胃腸手術(shù)患者更具優(yōu)勢(shì)，能夠提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，避免在插管后、切皮及建立人工氣腹時(shí)因機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、血管擴(kuò)張所產(chǎn)生循環(huán)較大的波動(dòng)。在蘇醒期七氟烷本身具備快速蘇醒的特點(diǎn)，不受右美托咪定的影響。右美托咪定能提供良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，而不致患者因手術(shù)切口疼痛及術(shù)后吸痰拔管操作所產(chǎn)生的術(shù)后譫妄躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的變化，使患者安全度過圍術(shù)期。

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