MR引導(dǎo)下聚焦超聲術(shù)治療子宮肌瘤的研究進展

張海波，蘇佰燕，范融，石海峰，劉冬，孫宏毅，陳廣俊，龔曉明，薛華丹*，朱蘭，金征宇

1.北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

2.北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

3.北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

子宮肌瘤(即子宮平滑肌瘤)發(fā)病率很高，是目前女性生殖系統(tǒng)最常見的子良性子宮腫瘤，也是臨床第二常見的子宮切除術(shù)指征。子宮肌瘤患者中約25%有明顯的臨床癥狀，包括經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，盆腔壓迫或疼痛，少數(shù)可導(dǎo)致不孕[1]。目前臨床已有很多手段治療子宮肌瘤，包括開腹子宮全切術(shù)、經(jīng)腹腔鏡子宮全切術(shù)、經(jīng)陰道子宮全切術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、子宮動脈栓塞治療[2]等，但是這些治療方法對患者均會產(chǎn)生較大創(chuàng)傷。MR引導(dǎo)下聚焦超聲術(shù)(MR guided focus ultrasound，MR-gFUS)是近年來出現(xiàn)的一種針對子宮肌瘤的微創(chuàng)治療手段，該技術(shù)能夠在MRI實時溫度監(jiān)測及實時動態(tài)定位圖像的引導(dǎo)下，應(yīng)用熱消融技術(shù)治療子宮肌瘤[3]，術(shù)后恢復(fù)時間短，無需住院，在國外已有超過5000例以上的臨床應(yīng)用，并且有接受聚焦超聲治療后生育的病例報道[4-5]，但該技術(shù)目前在國內(nèi)應(yīng)用較少，不為廣大臨床醫(yī)師所熟悉。為此，筆者綜述MR-gFUS治療癥狀性子宮肌瘤的臨床現(xiàn)狀，希望加深對該技術(shù)的了解。

1 加深MRgFUS的發(fā)展背景

MRgFUS于十余年前研發(fā)問世，目前已是一種應(yīng)用于子宮、乳腺、骨骼、前列腺、腎臟以及肝臟腫瘤等多種臟器及疾病的新型治療手段，2012年美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)通過了其在神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用，而其在臨床上應(yīng)用最成熟的領(lǐng)域即癥狀性子宮肌瘤的治療[6]。MRgFUS治療子宮肌瘤于2004年10月由FDA正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[7-8]，2005年起美國、加拿大、歐盟以及日本、韓國、新加坡等國家及我國香港先后引進了MR引導(dǎo)聚焦超聲儀治療子宮肌瘤，但此技術(shù)在國內(nèi)至今報道寥寥[9-10]。

2 MRgFUS治療子宮肌瘤的原理

MRgFUS治療子宮肌瘤的過程中，將高能聚焦超聲束聚焦于所選中的靶目標(biāo)肌瘤內(nèi)，超聲束可以安全通過相鄰組織，使得肌瘤內(nèi)聚焦點溫度迅速升高至55℃～90℃[8,11]，而一般子宮肌瘤內(nèi)的蛋白質(zhì)在55℃以上便會變性進而凝固性壞死[12]。因此，給予子宮肌瘤多次、多處的超聲聚焦照射，熱消融后肌瘤組織發(fā)生凝固性壞死，之后經(jīng)過逐漸的自體吸收，達到肌瘤體積減小的目的，進而患者的臨床癥狀得到緩解[13]。相比于其他超聲治療術(shù)(如超聲引導(dǎo)下的聚焦超聲治療術(shù)等)，MRgFUS由于引入MR成像設(shè)備與聚焦超聲治療設(shè)備進行整合，實現(xiàn)了在聚焦超聲治療肌瘤的同時，利用MR圖像實時定位并實時監(jiān)測熱消融靶部位溫度的目標(biāo)，而且能夠持續(xù)得到治療區(qū)域及周圍組織的實時動態(tài)圖像，從根本上確保了治療的安全性[13-14]。

3 MRgFUS的篩選條件

因子宮肌瘤患者情況各異，為了確保治療的有效性及安全性，并不是所有子宮肌瘤患者都符合治療標(biāo)準(zhǔn)，欲行MRgFUS治療的子宮肌瘤患者需滿足以下篩選條件：(1)腫瘤質(zhì)地：國外許多研究中將肌瘤按T2WI的信號長短，將肌瘤大致分為3種類型：1型，短T2信號；2型，中等T2信號；3型，長T2信號。相關(guān)臨床研究表明，1型肌瘤對于超聲束聚焦的熱效應(yīng)敏感，易于達到熱消融的溫度，并且治療效果較好；肌瘤在T2WI序列上呈長T2信號，可能是由于肌瘤血供較豐富，因而很難達到消融溫度，故此類子宮肌瘤患者不宜行MRgFUS治療；而T1WI增強序列呈不均勻強化者，可能是由于肌瘤的分隔或非灌注區(qū)使得熱能分布不均而致治療失敗，故此類患者亦不宜選擇此項療法。(2)腫瘤位置：欲行此項治療的患者，其肌瘤中心應(yīng)距離皮膚<12 cm，且距離骶骨>4 cm。因為當(dāng)肌瘤中心距離皮膚>12 cm時，會使得大部分肌瘤位于超聲治療范圍之外，超聲路徑走行過長會導(dǎo)致超聲能量衰減，肌瘤便較難達到組織熱消融的溫度；而肌瘤中心距離骶骨<4 cm則會由于骨組織更易吸收超聲能量，而增加超聲能量損害骶叢神經(jīng)的危險性。(3)妊娠情況：妊娠狀態(tài)的患者顯然不適合于任何針對子宮及附件的操作治療。雖然國外已有治療之后成功生育的報道，但在國內(nèi)此項研究尚屬空白，故從安全考慮，此類患者目前尚不建議行此項治療。(4)腹壁瘢痕：因瘢痕更容易吸收能量，在治療溫度時，超聲路徑上的瘢痕所吸收的能量較肌瘤組織多，因此若要使肌瘤達到熱消融溫度，腹壁瘢痕便會被灼傷。較小的瘢痕可通過使用瘢痕膠對皮膚表面進行遮擋，防止皮膚灼傷；而瘢痕較大時，則需較大瘢痕膠才能做好皮膚保護，當(dāng)被遮擋的能量超過一定限度，會造成穿過能量太少，很難達到治療效果，以致治療失敗。(5)合并腺肌癥：因通常情況下，子宮腺肌癥臨床癥狀較子宮肌瘤更為嚴(yán)重，其癥狀多會掩蓋MRgFUS治療子宮肌瘤后的效果評估，故當(dāng)前MRgFUS治療子宮肌瘤的相關(guān)研究多將合并腺肌癥的患者排除在外；但目前也已有MRgFUS治療子宮腺肌癥后順利妊娠、分娩的相關(guān)病例報道[3-5,15-25]。(6)盆腔內(nèi)金屬置入物：如患者盆腔內(nèi)有金屬置入物(如節(jié)育器)不能或不愿取出，那么此類患者的金屬置入物一方面會在超聲聚焦的過程中及MR掃描過程中產(chǎn)生明顯的熱效應(yīng)，存在一定危險性；另一方面金屬會在測溫序列中產(chǎn)生嚴(yán)重的MRI偽影，影響圖像質(zhì)量從而影響治療評估，因此盆腔內(nèi)有金屬置入物的患者不應(yīng)行此項治療。(7)合并其他疾病：當(dāng)子宮肌瘤合并盆腔畸胎瘤，且畸胎瘤位于MRgFUS治療路徑上時，畸胎瘤內(nèi)的鈣化灶會大量吸收、遮擋能量，導(dǎo)致治療失敗，故此類患者不建議行此項治療。目前因FDA尚未批準(zhǔn)將MRgFUS應(yīng)用于子宮惡性病變的治療，故對于合并子宮惡性病變的患者亦不應(yīng)行此項治療。(8)其他條件：患者對MRI對比劑無過敏，無幽閉恐懼癥；患者在治療過程中，聽力、理解力均無障礙，能夠隨時與醫(yī)師進行交流、配合，能夠保證安全、順利地完成掃描及治療全過程。

4 治療步驟

治療前應(yīng)選擇MRI軸面、矢狀面及冠狀面T2WI序列行全盆腔掃描以準(zhǔn)確定位肌瘤及盆腔主要結(jié)構(gòu)，勾畫臟器輪廓以保護包括皮膚、腸道、恥骨、骶骨等重要盆腔結(jié)構(gòu)，將病灶輪廓輸入后自動生成治療計劃。為減少疼痛、平靜情緒和防止患者移動致靶區(qū)移位，可于超聲治療前經(jīng)靜脈給予患者鎮(zhèn)靜和止痛藥物，如芬太尼(Fentanil，100 ug)、歐貝(Ondansetron，4 mg)、凱紛(Flurbiprofen axeyil，100 mg)、咪唑安定(Midazolam，5 mg)或曲馬多(Tramadol，200 mg)?；颊呦赂共啃鑲淦ぃ瑱z查前應(yīng)排空膀胱，開放靜脈通路；同時患者需手持緊急制動鈕，以便出現(xiàn)嚴(yán)重不適時可自主終止治療，避免不良后果發(fā)生?；颊咴贛R超聲手術(shù)治療床上取俯臥位，于下腹部固定特殊用途成像線圈，進入治療磁場中。治療開始之前，應(yīng)在治療靶區(qū)內(nèi)行低能量超聲測試，通常將此時能量設(shè)定頻率為1.0 MHz，20～50 W，大約持續(xù)16～20 s；直到在溫度敏感性MR圖像上看到焦點，才可提高能量至頻率1.0 MHz，90～130 W，連續(xù)移動超聲波束聚焦點，每次持續(xù)20～24 s，之后冷卻90～120 s[15]，直至達到目標(biāo)溫度；同時利用MR快速序列進行實時形態(tài)及溫度監(jiān)測，直至完成全部目標(biāo)肌瘤體積的治療。術(shù)后患者經(jīng)過短期(30～60 min)觀察，無異常癥狀或主訴即可離院。

5 治療結(jié)果

治療效果的評價可分為即刻療效及長期療效，大量關(guān)于治療效果的研究均采用治療前后患者子宮肌瘤NPV比值(即無強化區(qū)體積比：治療后增強T1WI上的肌瘤內(nèi)無灌注區(qū)體積/治療前平掃T2WI上的肌瘤體積)[26-27]來評價MRgFUS對子宮肌瘤的即刻治療效果，用癥狀嚴(yán)重程度評分(symptom serious score，SSS)[28]或生活質(zhì)量問卷(quality-of-life，QOL)來評價長期療效。NPV比值與SSS評分存在一定的相關(guān)性，但患者標(biāo)準(zhǔn)化SSS評分及生活質(zhì)量問卷主要與肌瘤的位置、大小等因素相關(guān)[29]，如黏膜下肌瘤主要導(dǎo)致患者月經(jīng)量增多，漿膜下肌瘤外生性生長可對周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫癥狀，且癥狀隨肌瘤增大而加重；而NPV比則主要與肌瘤的質(zhì)地、術(shù)者的操作熟練程度等因素相關(guān)，如肌瘤呈T2均勻低信號且T1強化均勻，此類肌瘤對聚焦超聲反應(yīng)良好，其NPV比值較高，同時可通過高水平操作來提高NPV比。上述原因均可能導(dǎo)致患者NPV比值與標(biāo)準(zhǔn)化SSS評分的相關(guān)性不高。絕大多數(shù)研究結(jié)果表明，MRgFUS治療后標(biāo)準(zhǔn)化SSS評分較治療前明顯降低，患者生活質(zhì)量明顯提高，即MRgFUS治療子宮肌瘤有良好效果。目前最長的隨訪研究大致為3年[30]，相關(guān)研究表明，患者在行MRgFUS治療后2.5年內(nèi)無需行其他方式的治療，且不會發(fā)生或大或小的長期并發(fā)癥。此外，也有學(xué)者采用高級序列(如DWI)來評價MRgFUS的治療效果，但DWI序列圖像變化規(guī)律不明確，且擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)尚未能得出明確評價指標(biāo)[31]。

6 不良反應(yīng)

多年來的研究結(jié)果表明，MRgFUS治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)并不十分常見，臨床將治療過程中及治療后可能會出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，大致可以歸為3類。第一類是由于治療過程中的高能聚焦超聲對肌瘤的熱消融所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如腹部酸痛感、月經(jīng)一過性增多等較為常見。有文獻報道，約11%的患者治療后會發(fā)生腹部疼痛[24]，但大多癥狀輕微，與患者身體移動或超聲能量過高有關(guān)，可在較短時間內(nèi)自行恢復(fù)，亦可通過保證制動、降低超聲能量來減輕癥狀；月經(jīng)一過性增多通常于下一次月經(jīng)周期即可自行恢復(fù)正常。第二類是由于聚焦超聲治療子宮肌瘤時所特需的體位或程序?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)，如長時間俯臥位誘發(fā)頸椎病加重、注射MRI對比劑導(dǎo)致對比劑滲漏、下肢深靜脈血栓等?？捎谛g(shù)前選取適當(dāng)體位來預(yù)防頸椎病發(fā)作；當(dāng)發(fā)生MRI對比劑滲漏后應(yīng)即刻冷敷滲漏部位，使微血管收縮，以減輕局部水腫及避免藥物大范圍擴散，之后配置復(fù)合液進一步冷敷[32]；亦可讓患者穿靜脈曲張襪防治發(fā)生下肢深靜脈血栓。第三類是由于患者本身因素或肌瘤位置等因素導(dǎo)致超聲路徑較差所致，如剖宮產(chǎn)后腹部皮膚瘢痕粗大，容易導(dǎo)致皮膚灼傷，肌瘤位置偏后靠近骶叢神經(jīng)容易引起下肢神經(jīng)癥狀，此外還可發(fā)生腸穿孔、膀胱損傷等[3]。下肢神經(jīng)癥狀、腸穿孔、膀胱損傷等均可通過實時MR圖像監(jiān)測周圍組織結(jié)構(gòu)，調(diào)整超聲路徑以降低損傷風(fēng)險。多數(shù)MRgFUS治療子宮肌瘤術(shù)后隨訪結(jié)果表明，盡管應(yīng)用MRgFUS治療子宮肌瘤可能會出現(xiàn)上述多種并發(fā)癥，但多為一過性，只有少數(shù)需在治療后一段時間恢復(fù)。

7 MRgFUS與其他子宮肌瘤治療手段的優(yōu)勢及不足

目前臨床上對于子宮肌瘤已有多種治療手段，有些患者因拒絕手術(shù)，則只觀察不治療，隨時監(jiān)測癥狀的任何進展，有些時候，盡管肌瘤的癥狀隨著停經(jīng)而減輕，但肌瘤繼續(xù)生長，當(dāng)肌瘤體積超出某個尺寸，就不能做非入侵技術(shù)治療。另外，激素治療也可作為一種非外科手術(shù)的保守治療法，應(yīng)用GnRH進行藥物治療導(dǎo)致停經(jīng)癥狀，使肌瘤收縮，但治療僅保持6～12月有效，在停止治療后其癥狀可能迅速回復(fù)。當(dāng)然，曾經(jīng)應(yīng)用最多的仍舊是子宮切除術(shù)。由于子宮已經(jīng)切除，故肌瘤不會復(fù)發(fā)，但患者術(shù)后即喪失了生育能力，大大降低了患者的生存質(zhì)量，且在恢復(fù)期間需要住院，住院時間較長，還可能會出現(xiàn)其他并發(fā)癥。經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)，雖保留了生育能力，但可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥[24]；且如果長出了新的平滑肌瘤，可再次出現(xiàn)相關(guān)癥狀。經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)比經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)入侵性小，但不適用于較大、多發(fā)或較深的肌瘤，恢復(fù)時間相對較短，亦可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥。子宮動脈栓塞術(shù)為一種微創(chuàng)治療手段，用導(dǎo)管將聚乙烯醇珠注入子宮動脈，阻斷肌瘤血供致肌瘤壞死，較子宮切除術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)的住院時間短。子宮動脈栓塞后癥狀即可緩解，其風(fēng)險包括過早閉經(jīng)、嚴(yán)重感染、出血，且除肌瘤以外，還可造成其他部位栓塞，在術(shù)后前2 d內(nèi)常有強烈疼痛[24,32]。MRgFUS作為一種非侵入性門診治療術(shù)，相較于超聲引導(dǎo)下聚焦超聲術(shù)來講[33]，MRgFUS采用三維定位技術(shù)，能夠做到肌瘤精確定位，且能實時監(jiān)測、控制溫度，在治療過程中患者與醫(yī)師能夠及時交流、反饋，不需全身麻醉且無需住院[34]，不受經(jīng)期影響[35]，術(shù)后很快即可恢復(fù)正?；顒?，治療時間最短且能保護子宮和宮頸，但較其他傳統(tǒng)治療手段治療人群范圍較小，如患者有MRI增強掃描禁忌證者一般不能行此項治療。另外，國外也有文獻報道，MRgFUS術(shù)前3個月應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑可以提高聚焦超聲術(shù)治療子宮肌瘤的效果[21,36-37]。雖然MRgFUS價格相對昂貴[38]，但是從性價比方面考慮，MRgFUS的價值非常明確。

綜上所述，MRgFUS作為治療子宮肌瘤的一種非侵入性門診治療術(shù)，對T2WI上呈短T2信號且T1WI增強后均勻強化的子宮肌瘤定位精準(zhǔn)，有良好的治療效果，在治療時無需全身麻醉、治療后無需住院，術(shù)后很快即可恢復(fù)正常活動，無輻射、痛苦小，副反應(yīng)少且多為一過性，患者治療后仍有妊娠的希望。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及全社會經(jīng)濟水平的不斷提高，MRgFUS在不久的將來有望廣泛應(yīng)用于臨床子宮肌瘤的治療。

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