腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的因素分析及治療

俞 興，徐 林，畢連涌，柳根哲，李鵬洋，曲 弋，焦 勇

隨著脊柱內(nèi)固定療法的快速發(fā)展，后路固定融合技術(shù)已廣泛用于腰椎退行性病變、畸形、骨折及腫瘤轉(zhuǎn)移等疾病，其優(yōu)點可提供即刻穩(wěn)定、矯正畸形、利于患者早期活動等，但潛在的風險如內(nèi)固定失敗、神經(jīng)并發(fā)癥、感染也隨之出現(xiàn)。腰椎后路固定融合術(shù)后早期深部感染發(fā)生率相對較低［1］，但早期內(nèi)置物周圍深部切口感染的處理十分棘手［2］。本研究旨在分析術(shù)后早期深部感染的特點、感染風險因素、處理方法及結(jié)果，探討腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部切口感染的預防和治療策略。

材料與方法

一、一般資料

2003年1月—2011年12月，我院共1 492例患者行腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)，男702例、女790例，年齡11～83歲，平均（62.5±15.6）歲，其中腰椎退行性病變1 128例、腰椎骨折163例、腰椎畸形及側(cè)彎107例、腰椎腫瘤94例。臨床資料收集分析內(nèi)容包括：術(shù)前狀況（營養(yǎng)狀況、合并癥情況、用藥情況、腰椎手術(shù)史、吸煙史）；術(shù)中情況（手術(shù)時間、出血量、手術(shù)融合節(jié)段）；術(shù)后情況（體溫變化、傷口狀況、血液相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果）。根據(jù)是否發(fā)生感染將患者分為兩組：感染組11例，非感染組1 481例。感染組男6例、女5例，年齡28～73歲，平均（55.5±16.3）歲，術(shù)前狀況及術(shù)中情況見表1。

術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的感染歸為早期感染，感染的診斷主要依據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查、傷口分泌物及術(shù)中清創(chuàng)組織培養(yǎng)。深部感染，指感染累及深筋膜以下肌層、椎管硬膜外及內(nèi)置物周圍的蜂窩織炎和（或）膿腫形成。

二、感染風險因素評分（infection risk factor score，RFS）

將術(shù)前服用類固醇激素、免疫抑制劑、糖尿病、營養(yǎng)不良、返修手術(shù)、長期吸煙史（≥20支／d，持續(xù)5年以上）、既往其他部位或器官反復感染史、類風濕性關(guān)節(jié)炎病史、肥胖（體重指數(shù)＞30）、手術(shù)時間≥6 h、術(shù)中出血量≥1 200 mL等11個因素確定為感染風險因素［3］，每個因素記1分，對患者進行RFS。

表1 腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染病例一般資料及手術(shù)情況Table 1 Clinical characteristics and surgical data in 11 patients with postoperative early deep infection after instrumented lumbar posterior spinal fusion

三、治療方法

術(shù)前、術(shù)中取傷口深部分泌物和感染深部組織標本送檢培養(yǎng)，為避免標本污染，送檢樣本均在清創(chuàng)沖洗后無菌操作下留取，并多部位、多次留樣送檢。所有早期感染患者一經(jīng)診斷，即刻清創(chuàng)，清創(chuàng)切口應涵蓋原手術(shù)切口全長，術(shù)中見膿液聚集在手術(shù)區(qū)域，常累及內(nèi)置物周圍，內(nèi)置物表面無生物膜形成，徹底清除膿液、壞死組織及炎性肉芽組織，大量生理鹽水、雙氧水、稀釋絡(luò)合碘反復沖洗，更換手術(shù)器械和手套后，各置1根沖洗管和負壓引流管，術(shù)后生理鹽水溶液持續(xù)沖洗引流，清創(chuàng)術(shù)后早期2～3 d，引流液內(nèi)仍有壞死或炎性組織，沖洗液要成流，每日約12 000～15 000 mL，引流物清亮后沖洗速度控制在40滴／min左右。沖洗引流液每2～3天做細菌培養(yǎng)，連續(xù)3次細菌培養(yǎng)陰性時先拔除沖洗管，引流管1 d后拔除。因術(shù)后早期感染的病原體常為一些毒力高的細菌，如金葡菌、表皮葡萄球菌（表葡菌）和一些需氧革蘭陰性桿菌，故術(shù)后先靜脈滴注抗菌譜涵蓋術(shù)后早期感染常見病原菌的廣譜抗生素（第三代頭孢菌素類），再根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果改為敏感抗菌藥物（萬古霉素0.5 g靜脈滴注，每6小時1次，連續(xù)1周，第2周改為0.5 g靜脈滴注，每8小時1次，隨后0.5 g靜脈滴注，每12小時1次 ，直至停藥），若細菌培養(yǎng)陰性則選用抗菌譜涵蓋術(shù)后感染常見病原菌的第三代頭孢菌素，靜脈抗菌藥物持續(xù)至拔除引流管后紅細胞沉降率、C反應蛋白、血常規(guī)、體溫等指標恢復正常及傷口愈合后3～7 d，改為口服抗菌藥物（利福平0.45 g每日2次）6周。持續(xù)沖洗時間為14～25 d。其中2例患者一期清創(chuàng)同時取出內(nèi)置物，3例清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)沖洗仍無法控制感染，再次清創(chuàng)時取出內(nèi)置物。

四、統(tǒng)計學分析

兩組RFS用均數(shù)±標準差表示，通過SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義、P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、臨床特點

1492例腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染11例（0.74%），術(shù)后5～22 d（平均9.5 d）出現(xiàn)發(fā)熱或體溫下降后再次升高，腰痛癥狀明顯加重、平臥困難，傷口局部紅腫、皮溫增高、滲出淡血性增多進而部分裂開出現(xiàn)膿性分泌物。實驗室檢查白細胞計數(shù)升高（13～24）×109／L、中性粒細胞分類增高（0.74～0.92）、紅細胞沉降率55～132 mm／h、C反應蛋白32～186 mg／L，分泌物或清創(chuàng)術(shù)中膿液培養(yǎng)5例為表葡菌、2例為金葡菌、1例表葡菌和陰溝腸桿菌復合感染、1例金葡菌和大腸埃希菌復合感染、2例陰性，見表2。感染組與非感染組RFS分別為2.64±0.24和 0.78 ±0.55，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.032）。

表2 腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染病例的感染相關(guān)臨床資料Table 2 Infection related clinical data of the patients with postoperative early deep infection after instrumented lumbar posterior spinal fusion

二、治療結(jié)果

9例保留內(nèi)置物情況下采用徹底清創(chuàng)、持續(xù)沖洗負壓引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物治療成功6例，這6例持續(xù)沖洗14～25 d（平均17.2 d），傷口清創(chuàng)后一期愈合（清創(chuàng)后2周拆線）；其余3例2次清創(chuàng)內(nèi)固定取出后持續(xù)沖洗負壓引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物治療，2例感染徹底控制，1例傷口愈合后1個月因血液感染繼發(fā)顱內(nèi)感染、感染性休克死亡。2例術(shù)前長期口服激素、RFS分別為5分和4分，徹底清創(chuàng)同時取出內(nèi)固定、持續(xù)沖洗（分別為18 d和24 d）負壓引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物（分別應用21 d和27 d），感染徹底控制。除死亡患者外，其余患者隨訪時間8～95個月，無感染復發(fā)。

討 論

一、腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的因素分析

腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染是脊柱手術(shù)嚴重并發(fā)癥之一，與遲發(fā)感染相比，因涉及內(nèi)置物是否即刻取出、若必須取出時如何維持腰椎穩(wěn)定達到骨性融合等問題，處理起來相對比較棘手［2］。擇期腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部切口感染的危險因素，可分為患者相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素兩類?；颊呦嚓P(guān)因素包括：糖尿病、營養(yǎng)不良、類風濕關(guān)節(jié)炎、長期類固醇激素服用史、長期免疫抑制劑服用史、肥胖、既往其他部位或器官反復感染史、吸煙史、返修手術(shù)等；手術(shù)相關(guān)因素包括：手術(shù)時間過長、術(shù)中失血量大等。本研究結(jié)果顯示，兩組RFS差異有統(tǒng)計學意義。因此，在進行腰椎后路融合手術(shù)前，對RFS高的患者應高度關(guān)注術(shù)后感染的可能，糾正營養(yǎng)不良、維持血糖平穩(wěn)、戒煙、縮短手術(shù)暴露時間和控制術(shù)中出血量、術(shù)后適當延長靜脈抗生素使用、密切觀察傷口情況、注重傷口護理等，盡可能預防術(shù)后感染的發(fā)生。腰椎后路融合內(nèi)固定手術(shù)大范圍剝離椎旁肌使其失血管化，長時間的自動撐開器進一步加重椎旁肌的損傷，內(nèi)固定與剝離椎旁肌之間形成較大死腔致術(shù)后血腫存留，這些因素均增加腰椎后路融合固定手術(shù)早期深部感染的概率，因此，術(shù)中應間歇松開撐開器、注意內(nèi)置物切跡盡可能低（減少術(shù)后死腔）、保持術(shù)后引流通暢等均有利于降低術(shù)后早期感染發(fā)生率。

二、腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的診斷

脊柱固定融合術(shù)后感染分為早期感染和遲發(fā)感染兩類，兩者界定時間不同文獻存在一定差異。王巖等［4］和仉建國等［5］將術(shù)后3個月以內(nèi)感染定為早期感染，3個月以后為遲發(fā)感染；Wimmer等［6］將術(shù)后20周以內(nèi)發(fā)生的感染稱為早期感染，20周以后定位遲發(fā)感染；田蕓等［7］將術(shù)后30 d內(nèi)感染稱為早期感染，30 d以后為遲發(fā)感染。本研究將早期感染界定為術(shù)后30 d內(nèi)感染。

腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的診斷存在一定困難，由于腰部肌肉及皮下組織較厚，早期傷口紅腫多不明顯，一旦術(shù)后吸收熱后體溫再次升高、疼痛加重，即使傷口無任何異常表現(xiàn)，應立即復查血白細胞計數(shù)及分類、紅細胞沉降率和C反應蛋白等指標，若血白細胞計數(shù)及分類、紅細胞沉降率和C反應蛋白明顯升高應高度懷疑早期深部感染的可能，密切觀察傷口變化同時增加常見早期感染病原菌敏感抗生素，觀察期間傷口出現(xiàn)分泌物增多或可疑膿性物質(zhì)，在取標本送培養(yǎng)同時，應即刻清創(chuàng)探查傷口。本組腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部切口感染率為0.74%，相對較低，一方面與術(shù)后常規(guī)靜脈預防抗生素使用有關(guān)，另一方面與注重患者術(shù)前感染風險因素評估、積極糾正易感因素、注重術(shù)中操作有關(guān)。

三、腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的治療

腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染一旦診斷明確，應盡早行徹底清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)切口應涵蓋原手術(shù)切口全長，徹底清除膿液、壞死組織及炎性肉芽組織，大量生理鹽水、雙氧水、稀釋絡(luò)合碘反復沖洗，更換手術(shù)器械和手套后，各置1根沖洗管和負壓引流管，術(shù)后生理鹽水溶液持續(xù)沖洗引流。早期感染因細菌與內(nèi)置物之間的黏附不穩(wěn)定，通過徹底清創(chuàng)后持續(xù)灌洗可以使內(nèi)置物表面及傷口內(nèi)殘存的細菌脫落，避免細菌在內(nèi)置物表面形成生物膜，達到不取出內(nèi)置物情況下治愈感染的目的［8］。清創(chuàng)術(shù)后嚴格臥床休息、腰部制動，靜脈先滴注廣譜抗生素再根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果改為敏感抗生素，控制血糖、糾正貧血及低蛋白血癥以增加患者免疫抵抗力。對于術(shù)前長期服用類固醇激素同時RFS高（≥3分）的患者，為有效控制感染，建議清創(chuàng)同期取出內(nèi)置物。感染組中，2例長期服用激素患者（RFS分別為4和5分）清創(chuàng)同期取出內(nèi)置物后，持續(xù)沖洗引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物，感染治愈，隨訪期間感染未再復發(fā)。除1例死亡患者外，其余10例隨訪期間均未見感染復發(fā)，說明早期徹底清創(chuàng)、持續(xù)沖洗引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物，可早期徹底治愈感染。

總之，腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染發(fā)生率相對較低，術(shù)前高度重視患者感染風險因素評估并作積極預防，有利于降低早期感染的發(fā)生率，對早期深部感染患者保留內(nèi)置物情況下，徹底清創(chuàng)后持續(xù)沖洗負壓引流結(jié)合靜脈滴注抗菌藥物是一種較為有效的治療方法，對于術(shù)前長期口服激素同時RFS≥3分患者，徹底清創(chuàng)同時取出內(nèi)固定有利于早期徹底控制感染。

［1］ Collins I，Wilson－MacDonald J，Chami G，et al.The diagnosis and management of infection following instrumented spinal fusion［J］.Eur Spine J，2008，17（3）：445－450.

［2］ Meredith DS，Kepler CK，Huang RC，et al.Postoperativeinfection of lumbar spine：presentation and management［J］.Int Orthop，2012，36（2）：439－444.

［3］ Levi AD，Dickman CA，Sonntag VK.Management of postoperative infections after spinal instrumentation［J］.J Neurosurg，1997，86（6）：975－980.

［4］ 王巖，張雪松，肖嵩華，等.脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染［J］.中華醫(yī)學雜志，2006，86（25）：1737－1739.

［5］ 仉建國，李書綱，楊新宇，等.脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)術(shù)后感染的治療［J］.中華骨科雜志，2001，21（8）：453－456.

［6］ Wimmer C，Gluch H.Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with instrumentation［J］.J Spinal Disord，1996，9（6）：505－508.

［7］ 田耘，陳仲強，周方，等.脊柱術(shù)后傷口深部感染的處理［J］.中華外科雜志，2005，43（4）：229－231.

［8］ 胡光宇，李新鋒，黃平，等.保留內(nèi)置物清創(chuàng)聯(lián)合真空負壓封閉引流治療早發(fā)性腰椎融合術(shù)后感染［J］.脊柱外科雜志，2010，8（5）：278－282.