提高醫(yī)療保險基金質效的分析

張宏宇

【摘 要】城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，是構建和諧社會、促進民本民生的一項重要措施。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險推行幾年來，出現(xiàn)了較快速度、較大幅度的擴面增容，醫(yī)保基金的征收、管理、支付等措施也隨之不斷規(guī)范和健全。國家多次下發(fā)關于醫(yī)?；鸨O(jiān)督文件，要求各地方建立健全基金監(jiān)督體系，確?；鹌椒€(wěn)運行，預防基金管理的各種風險。為進一步提升醫(yī)療保險基金安全、有效運行，筆者下面就提高醫(yī)療保險基金質效談一點自己的想法。

【關鍵詞】基金征收；管理支付；質量效率

質效，顧名思義就是質量與效率。質量與效率是共同追求的目標。對醫(yī)療保險基金來說，質量就是基金管理的規(guī)范、安全，效率就是發(fā)揮保險功能的便捷、充分。醫(yī)療保險經辦機構承擔基金的征集、直接管理和支付使用的職責，貫穿于事前、事中、事后整個過程。醫(yī)療保險基金在不斷積累中已經形成了一個“大錢匣子”， 建立健全各項管理制度，加強監(jiān)督檢查，細化各個環(huán)節(jié)工作的方式方法，應該是提高基金安全、有序運行的系統(tǒng)工程。

一、基金的征收環(huán)節(jié)

醫(yī)療保險基金的籌集是醫(yī)療保險系統(tǒng)運行的源頭和重要保證，也是整個醫(yī)療保險制度運行的物質基礎。醫(yī)療保險經辦機構在嚴格執(zhí)行當地征繳政策的同時，近年來通過積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面，依托基層社會保障機構開展貼近式服務，進一步擴大了醫(yī)療保險基金總量。

1.通過政策宣傳引導促進醫(yī)保機構與參保對象的良性對接。

在開展醫(yī)療保險政策宣傳中，借助廣播電視、網絡的、報紙等現(xiàn)代媒體，并有效組織開展大型活動等方式，廣泛宣傳醫(yī)療保險政策，增強了各企事業(yè)單位對醫(yī)療保險政策的認知水平，提升了廣大居民個體參保意識，應保人員參保率朝向非常樂觀的局面發(fā)展。目前，各單位以及參保對象對醫(yī)療保險的認知度都很高，普遍達到了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是國家惠及民生、群眾受益的認識高度。

2.注重審核力求參保信息嚴謹性。醫(yī)療保險費征繳環(huán)節(jié)中，審核的重點是參保人數和工資總額。參保信息的全面、真實需要將參保單位作為被審核主體。首先，對參保單位耐心解釋參保政策，使單位報送的參保資料與實際相符；其次，要求參保單位在參保登記和每年一次的繳費基數調整時，報送其反映工資總額和職工人數的同期會計憑證、會計帳簿、會計報表，以核實其參保信息的真實性，對于有疑問的還要查看參保人員檔案；最后，要求參保單位向本單位職工、群眾公布參保情況，接受廣泛監(jiān)督。

3.基金催繳實現(xiàn)跟進性、制約性。醫(yī)療保險基金是否及時足額到位，是醫(yī)療保險基金能否正常運行的關鍵。因此，建立和實施行之有效的基金征集催繳制度，既是對基金及時入庫的保障，又是對消極、懈怠繳費的制約、糾正。首先，對逾期未繳納醫(yī)療保險費的單位，采取電話、下達催繳通知單、上門催繳等形式，采取積極提示，盡量保證大多數參保人員的醫(yī)療待遇；其次，對多次催繳仍欠費單位建立警示目錄，停止其所屬參保對象的醫(yī)療保險待遇，且欠費期間的醫(yī)療費不予報銷。經過一系列強化措施，參保單位的繳費意識很強，唐山市本級參保單位中較長時間內沒有出現(xiàn)欠費情況。

二、經辦機構內部管理環(huán)節(jié)

醫(yī)療保險經辦機構是醫(yī)?；鸬闹苯庸芾碚?，經辦機構為實現(xiàn)管理目標，就必須建立健全一系列制度、程序和措施，形成自我約束、自動預警、自行糾錯的機制，切實防止資金的擠占、挪用。

1.組織體系銜接順暢，有效制衡。突出質量和效率的先決條件是建立一套科學的組織體系，體系完備了就形成了運行通暢、規(guī)范有序的鏈條，既能避免梗阻現(xiàn)象，又能避免缺位問題。按照醫(yī)保工作需要，在工作實踐中設立專門的基金征繳、財務、審核、稽核、檔案等崗位，每個崗位配有專人，明確分工，各司其職，責權明確，相互之間協(xié)調配合，交叉監(jiān)督，形成了一個內部相互制衡的監(jiān)督管理網絡。

2.要更加有效地發(fā)揮制度的保證作用。制度是管人、管事、管權的依據，制度的明確性、約束力要求“制度面前沒有例外”。規(guī)范基金管理行為中，制度不是單一的，而是從基金管理安全有序的現(xiàn)實需要，形成諸多制度并存的制度體系。在基金財務管理方面，要在認真執(zhí)行《社會保險基金財務制度》的基礎上，細化內部財務管理制度，嚴格會計核算、審簽；在內部管理監(jiān)督中，充分發(fā)揮基金稽核制度的作用；加快推進運行風險、廉政風險防控機制建設，充分運用考核評價、責任追究機制。

3.注重隊伍建設提供有力支撐。加強隊伍素質建設，一是要加強加強思想作風建設。通過經常性開展黨性黨風黨紀教育及主題教育活動，強化干部職工宗旨意識、大局意識、責任意識，促進干部職工在工作中持有責任心，日常生活中保有平常心，嚴格遵守紀律作風有關規(guī)定；二是要加強能力建設，通過開展多種形式的業(yè)務知識培訓，深入挖掘和發(fā)揮個人能力，使干部職工能夠擔當、能夠勝任崗位需要。

三、醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成，分別用于支付住院費用和門診費用。醫(yī)療保險基金的支付是醫(yī)療保險實施體系中的一個重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療保險最重要、最基本的職能。實現(xiàn)醫(yī)療保險收支平衡，需要注重開源與節(jié)流并舉。因此，在醫(yī)療保險基金支付環(huán)節(jié)，既要實現(xiàn)基本保障，又要防止基金隨意流失，是一個必須深入思考和嚴格把握的問題。

1.規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為。醫(yī)療機構是醫(yī)療保險消費的載體，是醫(yī)療保險基金支出的源頭，其醫(yī)療行為是醫(yī)?；鸸?jié)流的關鍵所在。醫(yī)保中心除了與定點單位簽訂服務協(xié)議，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄等基本框架來約束定點單位外，從財務結算以及事后核查方面都能夠發(fā)揮重要作用。

一是要求定點單位的藥品、診療價格嚴格遵守物價部門規(guī)定的收費標準，禁止對醫(yī)療保險參?；颊咛岣哔M用的現(xiàn)象；針對目前進口高檔醫(yī)用材料越來越多、控制過度醫(yī)療消費，遵循“基本保障”的原則對部分醫(yī)用材料制定最高結算限價，有效遏制大額醫(yī)療費激增勢頭。二是參保人員在定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用明細通過計算機網絡實時傳輸到醫(yī)療保險經辦機構，定點單位每月報送費用結算匯總表及由患者簽字的醫(yī)療費結算單，在保證業(yè)務上傳數據、匯總表、結算單三方數據一致的情況下，方與定點單位結算費用；同時對定點單位墊付的醫(yī)療費用采用審核后定期結算的辦法，定點單位發(fā)生的違規(guī)費用直接扣除，并按一定比例預留考核金。三是不定期到定點單位查看財務帳和醫(yī)療費單據，使定點單位增強管理意識，各部門相互制約，防止套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的現(xiàn)象發(fā)生。

2.良性調節(jié)和引導參保人員的就醫(yī)行為。由于參保人員在非定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用難以控制，因此對轉院就醫(yī)等采取提前備案批準、規(guī)定就醫(yī)時限、提高參保人員的醫(yī)療費自費比例等措施，減少來自非定點單位的報銷費用，防止醫(yī)療統(tǒng)籌金的浪費，滿足廣大參保職工的基本醫(yī)療保障；制定參保人員在非定點機構醫(yī)療費的財務報銷制度，對報銷手續(xù)和單據進行了嚴格規(guī)定，醫(yī)療費報銷收據必須是財政監(jiān)制、加蓋醫(yī)院收費章的正規(guī)收據，附報的醫(yī)療費明細也要蓋有收費章，減少套取醫(yī)療統(tǒng)籌金的現(xiàn)象。

總之，提高醫(yī)療保險基金的質效，貫穿于醫(yī)療保險基金征收、內部管理、支付使用各個環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險基金的質效，是衡量醫(yī)療保險工作水平的關鍵，也是體現(xiàn)醫(yī)療保險社會保障功能的重要指標。通過近年來社會保障體系日趨完善，醫(yī)保經辦機構的努力實踐和人民群眾的積極參與，雙方良性對接不斷增強，相信醫(yī)療保險基金的質效會更加明顯，醫(yī)療保險會更加惠及民生、深得民心。

參考文獻：

[1]全國社會保險稽核培訓講義 勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 2005年11月；

[2]唐山市機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法 唐政發(fā)（2000）81號；

[3]唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法 唐政發(fā)（2000）82號。