老年急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇

王庚壯 李 霆 石利國(guó)

(天津市第四中心醫(yī)院急診外科，天津 400222)

老年急性膽囊炎是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，患者具有病情發(fā)展快、危重及并發(fā)癥多等特點(diǎn)，尤其老年患者自身免疫力低下，多合并有多種慢性病，因此給患者手術(shù)治療帶來(lái)了較大風(fēng)險(xiǎn)〔1，2〕。據(jù)臨床報(bào)道情況顯示老年急性膽囊炎死亡率可高達(dá)30%左右〔3〕。本文對(duì)我院2005年1月至2012年10月期間住院治療的60歲以上的167例老年急性膽囊炎患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，旨在探討老年急性膽囊炎外科治療的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式，以期能為臨床治療急診老年急性膽囊炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共167例，其中男性79例，女性88例，年齡61～83歲，平均69.74歲，其中急性結(jié)石性膽囊炎119例，其中有98例有明確既往膽結(jié)石及膽囊炎病史，急性非結(jié)石性膽囊炎48例，其中2例發(fā)病于創(chuàng)傷性外傷后;首次發(fā)病者62例;其中最終行手術(shù)治療者134例，手術(shù)患者從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間:≤72 h者105例，＞72 h者29例。

1.2 癥狀及體征 患者均有不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹疼痛及發(fā)熱等癥狀，體格檢查有右上腹壓痛者167例，反跳痛63例，肌緊張60例，黃疸6例。

1.3 輔助檢查 患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、超聲和(或)CT檢查，其中超聲和(或)CT檢查提示有膽囊結(jié)石者119例，膽囊壁增厚、膽囊增大148例，有膽總管擴(kuò)張18例，膽囊周圍積液73例，胰腺異常改變12例;血常規(guī)顯示白細(xì)胞＞10×109/L53例，肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶增高21例，血淀粉酶增高14例。

1.4 合并基礎(chǔ)疾病 本組患者中合并高血壓112例，冠心病91例，糖尿病32例，慢性支氣管炎48例，高血脂31例，慢性阻塞性肺疾病17例。

1.5 治療方法 所有患者均在入院后先給予禁食、補(bǔ)液、糾正酸堿平衡失調(diào)、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等非手術(shù)治療，并且同期給予對(duì)癥、支持治療，控制血壓、血糖。非手術(shù)治療后患者癥狀未見(jiàn)明顯緩解或癥狀加重時(shí)及時(shí)改為手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以x±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局 本組167例患者最終治愈161例，死亡6例，死亡率3.59%;其中非手術(shù)治療33例，患者癥狀緩解者30例，22例于3個(gè)月后擇期手術(shù)治療，平均住院時(shí)間(18.42±7.30)d，4例患者病情加重家屬拒絕轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，患者最終死亡，死亡率11.76%;134例在保守治療后癥狀未見(jiàn)明顯緩解改為手術(shù)治療，其中114例行開腹膽囊切除術(shù)，13例行膽囊造口術(shù)，7例行超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)，共有132例患者治愈，2例術(shù)后死于多臟器衰竭，死亡率1.49%，住院時(shí)間平均(12.16±3.19)d。非手術(shù)治療患者死亡率高于手術(shù)治療患者(P＜0.05)，住院時(shí)間長(zhǎng)于手術(shù)治療患者(P＜0.05)。急性結(jié)石性膽囊炎119例，死亡3例，死亡率 2.52%，住院時(shí)間(13.12±4.26)d;非結(jié)石性膽囊炎48例，死亡1例，死亡率2.08%，住院時(shí)間(12.47±3.45)d，兩組死亡率與住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療患者死亡率及住院時(shí)間、術(shù)后病理情況比較 從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤72 h者共105例，患者術(shù)后無(wú)1例死亡，死亡率0.00%，切除膽囊術(shù)后病理檢查主要為化膿、水腫及壞疽，住院時(shí)間平均為(10.82±2.78)d;從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＞72 h者29例，術(shù)后2例患者死亡，死亡率6.90%，膽囊病理表現(xiàn)主要為壞疽及穿孔，住院時(shí)間(14.82±5.31)d。不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者死亡率、住院時(shí)間及膽囊術(shù)后病理檢查結(jié)果比較存在差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療患者切除膽囊術(shù)后病理情況比較〔n(%)〕

3 討論

老年急性膽囊炎多由膽囊結(jié)石所致，但是少數(shù)患者是較大手術(shù)后、較大創(chuàng)傷、多次輸血后出現(xiàn)的應(yīng)激性反應(yīng)所致〔4〕。70歲以上老年急性膽囊炎發(fā)病率約為13% ～50%〔5〕，而隨著我國(guó)進(jìn)入人口老齡化，老年急性膽囊炎發(fā)病患者在臨床上也呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。老年患者一旦發(fā)病膽囊穿孔的危險(xiǎn)性較年輕人更高，往往導(dǎo)致患者死亡，分析原因主要與老年患者自身生理功能降低、對(duì)疾病的抵抗力較差有關(guān)，當(dāng)膽囊發(fā)生炎癥時(shí)患者往往對(duì)炎癥的刺激反應(yīng)較為遲鈍，因此患者臨床癥狀及體征并不典型，但是患者病情可能已經(jīng)較重。從解剖角度分析，老年人動(dòng)脈硬化、僵硬情況較為普遍，在出現(xiàn)膽囊炎癥時(shí)膽囊動(dòng)脈容易發(fā)生痙攣、栓塞，容易導(dǎo)致膽囊局部缺血、壞死進(jìn)而引起膽囊發(fā)生壞疽及穿孔。老年人本身多有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，給治療帶來(lái)了一定治療風(fēng)險(xiǎn)及難度?？梢钥闯隼夏昙毙阅懩已拙哂幸韵绿攸c(diǎn)〔1，2，6，7〕:(1)患者多為結(jié)石性膽囊炎，并且有膽囊結(jié)石或膽囊炎病史。(2)臨床癥狀及陽(yáng)性體征較不典型。(3)患者發(fā)病后容易發(fā)生壞疽及穿孔。(4)患者多合并多種慢性內(nèi)科疾病，給治療帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。

老年急性膽囊炎在發(fā)病后采取何種方式治療存在一定爭(zhēng)議性，由于患者常存在慢性炎癥及合并疾病，因此手術(shù)難度較大，部分學(xué)者認(rèn)為采取保守治療較為合適，但是普遍認(rèn)為如保守治療無(wú)效的情況下應(yīng)早期改為手術(shù)治療，能明顯降低患者病死率〔8，9〕，本文回顧性分析結(jié)果也顯示保守治療患者病死率為11.76%，而手術(shù)治療患者術(shù)后病死率為1.49%，也與報(bào)道情況一致〔8，9〕。結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎在治療后病死率無(wú)明顯差別，顯示患者病死率與急性膽囊炎類型無(wú)關(guān)。老年急性膽囊炎手術(shù)術(shù)式的選擇原則上以簡(jiǎn)單、適用、解決問(wèn)題為主，臨床常用的手術(shù)方式有腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及開腹膽囊切除術(shù)，但是由于老年患者多有病情反復(fù)發(fā)作史，因此膽囊局部粘連較為嚴(yán)重，給膽囊三角的辨別帶來(lái)困難，因此手術(shù)難度明顯增大。術(shù)中如膽囊三角較為清晰可行單純膽囊切除術(shù)，如發(fā)生壞疽、穿孔可行膽囊造口術(shù)，不要強(qiáng)行剝離膽囊局部以免引起膽管瘺，在病情穩(wěn)定后可擇期再行膽囊切除術(shù)，如患者存在休克等嚴(yán)重情況、無(wú)法接受手術(shù)的情況下可在超聲引導(dǎo)下行膽囊穿刺引流術(shù)，以盡快緩解膽囊內(nèi)壓力，避免壞疽、穿孔、腹膜炎的發(fā)生。在術(shù)中操作要細(xì)心，仔細(xì)辨別膽囊三角，尤其在腹腔鏡下更要注意〔10，11〕，對(duì)高危及病情較重患者筆者認(rèn)為可優(yōu)先考慮行開腹手術(shù)。老年急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)與患者術(shù)后病死率關(guān)系密切，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越早患者預(yù)后越好，發(fā)病后如能在72 h之內(nèi)盡快手術(shù)患者死亡率會(huì)明顯下降，而本文結(jié)果也表明手術(shù)時(shí)機(jī)越早患者病死率越低。隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，老年急性膽囊炎患者病情發(fā)展較快，在72 h后基本已經(jīng)發(fā)展為壞疽及穿孔，因此對(duì)于老年急性膽囊炎患者如確定需要手術(shù)治療又無(wú)明確手術(shù)禁忌證時(shí)應(yīng)盡可能早期進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，老年急性膽囊炎患者病情較為復(fù)雜，臨床癥狀及陽(yáng)性體征較不典型，病情發(fā)展較快，應(yīng)在入院后根據(jù)病情及時(shí)選擇合適的治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，早期及時(shí)行手術(shù)治療能明顯降低死亡率。

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