中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察

林 梵，肖 軍

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥科，廣西桂林 541001;2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院急診科，廣州 510010)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是指機(jī)械通氣(MV)后出現(xiàn)的肺部感染［1］，是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］，同時(shí)發(fā)病率較高，國內(nèi)有報(bào)道為 43.1%［3］。目前對(duì)該病還沒有快速理想的病原學(xué)診斷方法，且治療難度大，病死率較高，國內(nèi)有報(bào)道為51.6%［4］。由于抗生素的濫用，病原菌耐藥性愈發(fā)嚴(yán)重，西醫(yī)對(duì)該病的治療主要依靠抗生素并不能取得較好的療效，患者的病死率仍然較高。現(xiàn)對(duì)照比較采用中西醫(yī)結(jié)合療法與單純采用西醫(yī)療法治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月～2011年11月在我院ICU進(jìn)行住院治療的58例病歷資料完整的VAP患者作為研究對(duì)象，其中男性35例，女性23例;年齡43～69歲，平均年齡(61.3±14.2)歲;其原發(fā)疾病為中腦血管疾病21例，心血管疾病9例，多臟器功能不全者8例，惡性腫瘤7例，重癥肺炎5例，外傷4例，中毒2例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例。58例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，2組均為29例，其性別、年齡及臨床癥狀積分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P＞0.05)，可以認(rèn)為2組情況一致。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌，外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10×109/L或較原先增加25%，肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高，X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤病灶，氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)大于106/ml。若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用單純西醫(yī)治療，患者口服三代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟)和喹諾酮類抗生素(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)，并做好營養(yǎng)支持和呼吸道護(hù)理。藥敏報(bào)告7d后，如果療效肯定則維持原來的用藥方案，治療7d判定療效;如果療效不肯定，則視作治療無效。觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在上述西醫(yī)治療方法的基礎(chǔ)上加服中藥，以二陳湯合麻杏甘石湯為主方加減:麻黃2錢，生大黃1錢，杏仁2錢，陳皮2錢，生石膏9錢(先煎)，制半夏2錢，桔梗1錢，甘草2錢，茯苓3錢，黃芩3錢，魚腥草6錢。

1.4 觀察指標(biāo)及判定

觀察指標(biāo)包括2組的療效、機(jī)械通氣時(shí)間和證候積分。療效分為治愈、有效和無效，其咳嗽、咳痰、肺部的體征分別為消失、明顯好轉(zhuǎn)和無改善，其體溫分別為正常、基本正常和無改善，其異常理化指標(biāo)分別為正常、明顯改善和無改善。證候積分的判定方法為體溫、咳痰、氣喘和肺部體征等進(jìn)行計(jì)分，分為重、中、輕和無4級(jí)，分別計(jì)6、4、2和0分，共觀察3次，分別為治療前、治療后第7天和第14天［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算其頻數(shù)及頻率，2組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效的比較

表1顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組患者。

表12組患者療效比較(n，%)

2.2 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較

表2顯示，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組。

表22組患者患者機(jī)械通氣時(shí)間比較(±s)

表22組患者患者機(jī)械通氣時(shí)間比較(±s)

組 別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間(h)*治療組29 88.6±17.2對(duì)照組29 102.1±20.7

2.3 2組患者證候積分比較

表3顯示，治療前，2組患者的體溫、咳痰、氣喘和肺部體征等證候積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者治療后，7d和14d體溫、咳痰、氣喘和肺部體征等證候積分均明顯低于治療前。治療后7d，治療組患者的咳痰和肺部體征證候積分明顯低于對(duì)照組，2組患者體溫和氣喘證候積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后14d，治療組患者的咳痰、氣喘和肺部體征證候積分明顯低于對(duì)照組患者，2組患者體溫證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作為機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥之一，不僅發(fā)病率高、死亡率高且危害十分嚴(yán)重，目前臨床上也缺乏快速有效的治療方法。由于抗生素的大量濫用，患者的病原菌常常為多重耐藥菌株，控制感染比較困難［6］，也加重了臨床治療的難度。抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)，西醫(yī)治療中三代頭孢菌素和喹諾酮類抗生素是治療肺炎的重要藥物，其在臨床治療中的廣泛應(yīng)用也顯示了較好的療效。而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作為嚴(yán)重的肺部感染，傳統(tǒng)的三代頭孢菌素和喹諾酮類抗生素并不能取得較好的療效，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。雖然傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)中沒有關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的論述，但根據(jù)中醫(yī)的相關(guān)理論可以推知該病屬于風(fēng)溫肺熱病，是風(fēng)熱病邪自口鼻侵入而致，其病變以肺為中心，正氣不足和溫邪襲肺導(dǎo)致痰熱瘀毒互阻、肺臟功能失常［5］。

表3 2組患者證候積分比較(±s)

表3 2組患者證候積分比較(±s)

注:該時(shí)間與治療前比較:*P＜0.05，該時(shí)間2組比較:ΔP＜0.05，該時(shí)間2組比較:#P＞0.05

組 別 時(shí)間 體溫 咳痰 氣喘 肺部體征治療組n=29治療前 1.29±0.76 5.20±0.72 3.78±0.40 3.38±0.31治療后7d 0.61±0.48* 3.99±0.34* 3.04±0.33* 3.09±0.22*治療后14d 0.55±0.36* 2.41±0.38* 2.10±0.19* 2.49±0.19*對(duì)照組n=29治療前 1.27±0.77# 5.17±0.71# 3.80±0.39# 3.40±0.29#治療后7d 0.59±0.51*#4.11±0.37*Δ 3.06±0.39*#3.26±0.26*Δ治療后14d 0.55±0.41*#3.39±0.55*Δ 2.93±0.49*Δ 3.12±0.25*Δ

本研究在西醫(yī)治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的基礎(chǔ)上，積極嘗試加用中醫(yī)藥進(jìn)行治療。二陳湯源于宋·《太平惠民和劑局方》，由法半夏、陳皮、茯苓、甘草組成，是一種能燥濕化痰、理氣和中的中醫(yī)藥方;麻杏石甘湯是《傷寒論》經(jīng)典方劑之一，主要成分為麻黃堿，具有鎮(zhèn)咳、平喘、化痰、散熱的功效;將上述兩方加減多味中藥材與三代頭孢菌素和喹諾酮類抗生素并用，顯示了較好的治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效，不僅治療的總有效率顯著提高，而且還縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，減輕了患者的臨床癥狀。在治療的同時(shí)，西醫(yī)治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防也尤其重要，其措施包括切斷外源性傳播途徑和減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。國內(nèi)有研究顯示，醫(yī)院ICU中VAP病原菌以G-桿菌為主，多為多重耐藥菌，細(xì)菌耐藥普遍［7，8］，本研究也從側(cè)面反映出濫用抗生素的危害和合理使用抗生素的重要性。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有較好的療效，其治療的有效率高，還有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減輕患者的臨床癥狀。

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