缺血性中風急性期甲狀腺激素表達異?；颊咦C候規(guī)律及血管病變特點的初步研究

金 賀，王佳艷，李宗衡△，鄒憶懷

(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700;2.海南省中醫(yī)院，海口 570203)

中風病急性期甲狀腺激素表達異常的患者，大部分只是激素水平的表達異常，而沒有甲狀腺功能的明顯改變，其中醫(yī)證候分布有何特點，顱內(nèi)及頸部血管狀況如何，血管病變類型有無特殊性，甲狀腺功能和腦血管病變之間是否通過其他機制存在著聯(lián)系?明確這些問題對腦血管病的防治將很有意義，而目前關(guān)于這些方面的研究較少。本研究就是基于以上相關(guān)問題，初步探討其證候規(guī)律，分析甲狀腺激素與腦卒中血管病變之間可能存在的相關(guān)性，為今后大樣本臨床觀察以及進一步干預治療提供線索和證據(jù)，以期能深入認識中風病證候并提高辨證水平，從微觀方面反映中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)，為中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 資料來源

全部病例來自北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病人。

1.1.1 納入標準 ① 符合西醫(yī)“動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞”或“腔隙性腦梗塞”診斷;② 符合中醫(yī)“中風病”診斷標準;③ 發(fā)病在1周以內(nèi);④年齡在30歲以上，80歲以下;⑤患者既往無服用治療甲狀腺疾病的藥物，無長期大劑量服用皮質(zhì)激素、硫脲類抗甲狀腺藥物及普萘洛爾、胺碘酮等藥物史。

1.1.2 排除標準 ① 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)者;②腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血;③ 發(fā)病超過1周;④經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者;⑤ 因風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者;⑥80歲以上或30歲以下者;⑦ 患者既往曾服用治療甲狀腺疾病的藥物;或長期大劑量服用皮質(zhì)激素、硫脲類抗甲狀腺藥物及普萘洛爾、胺碘酮等藥物;⑧ 目前正在參加其他藥物研究者;⑨ 合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病或骨關(guān)節(jié)病;⑩精神疾病者。

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1.1.3 剔除標準 ①凡不符合納入標準而被誤入的病例應予剔除;②資料不全或檢查項目不全影響觀察判定者應予剔除。

1.2 研究方案

1.2.1 資料采集 患者入院后，經(jīng)評估符合納入標準即建立病例報告表，登記患者一般情況及新發(fā)病灶的部位。入院當天，由受過相關(guān)培訓的中醫(yī)醫(yī)師或研究生完成中醫(yī)證候評分，記錄診斷成立的證候要素。次日早8點空腹抽取靜脈血，送至東直門醫(yī)院核醫(yī)學科統(tǒng)一檢測甲狀腺激素水平，并于入院3d內(nèi)完成頸動脈超聲及經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查。

甲狀腺激素的檢測由東直門醫(yī)院核醫(yī)學科統(tǒng)一完成，采用拜耳公司ACS:180SE全自動免疫分析儀及其配套試劑進行檢測。反應原理為吖啶酯標記的直接化學發(fā)光技術(shù)，檢測項目為T3(三碘甲狀腺原氨酸)、T4(甲狀腺素)、F T3(游離三碘甲狀腺原氨酸)、F T4(游離甲狀腺素)、TSH(超敏促甲狀腺素)及aTPO(抗甲狀腺過氧化物酶抗體)6項。其正常值為:

0.16～1.81 T4(ug/dl) 4.49～18.65 F T3(pg/ml) 2.30～4.20 F T4(ng/dl) 0.20～4.98 TSH(uIU/mL) 0.35～5.50 aTPO(U/mL)正常值T3(ng/mL)0～60

頸動脈彩色多普勒檢查采用日立公司生產(chǎn)的多普勒超聲儀(EUB-8500型)，探頭為10兆赫高頻探頭。本次觀察研究的主要指標為斑塊形成情況及頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)。IMT正常值＜0.09mm，如果0.09mm≤ IMT＜1.4mm視為內(nèi)中膜增厚;如果局部隆起增厚并向管腔內(nèi)突出，且IMT≥1.4mm便視為粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)超聲結(jié)果，將患者頸動脈分為內(nèi)中膜正常、增厚及粥樣硬化斑塊形成3個層次。

TCD檢查由東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科TCD檢查室完成，采用德國DWL-2000×4型號超聲儀。本次研究將顱內(nèi)動脈狹窄及腦血流速度作為主要觀察指標，狹窄按有和無劃分，腦血流速度則分為減慢、正常、增快3個水平。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理 采用Epidata 3.0軟件建立電子數(shù)據(jù)庫，將采集的資料量化處理后錄入，數(shù)據(jù)處理使用SPSS13.0軟件包。所有統(tǒng)計使用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

首先對納入者的性別、年齡、甲狀腺激素水平、血管形態(tài)、病變部位本等基本情況進行描述性統(tǒng)計，對中醫(yī)基本證候要素進行頻數(shù)分析。按甲狀腺激素水平是否正常將患者分為正常和異常2組進行差異性比較。計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布則使用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗，樣本量小于40或理論值小于5采用Fisher’s exact檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 資料描述

2.1.1 基本資料 本次研究納入的病例均為發(fā)病1周以內(nèi)的腦梗死患者，納入者共40例，由于骨窗閉合、拒絕檢查等原因5例患者血管檢查項目不全，不納入血管評價。40例患者中男性29例，女性11例;年齡最小者46歲，最大者80歲，平均年齡(65.28±9.098)歲。5例脫落患者男性2例，女性3例，脫落患者年齡分布在67～75歲之間。

2.2 檢查的一般情況

2.2.1 甲狀腺激素水平的檢查 表1顯示，40例中風病急性期患者，其中16例有甲狀腺激素水平表達異常，占所有病例的40%。異常主要表現(xiàn)為在atpo、T3、FT3及TSH的變化，T4異常的僅有1例，未發(fā)現(xiàn)FT4有異常表達。一半的甲狀腺激素表達異?；颊哂衋tpo增高的表現(xiàn)。16例異?；颊咧?，大多數(shù)表現(xiàn)為單項指標的異常，出現(xiàn)2項或2項以上甲狀腺激素表達異常的患者共有3例。異常組中有1例能達到甲狀腺功能亢進癥診斷標準，該患者為78歲的男性，無典型甲亢的臨床表現(xiàn)，既往未診斷過甲狀腺功能亢進癥。

表1 甲狀腺激素異常的具體分布情況

2.2.2 影像學檢查 表2顯示，大部分患者為單一系統(tǒng)的梗塞，累及頸內(nèi)動脈及椎基底動脈2個供血系統(tǒng)的共有6例，僅占全部病例的15%，而82.5%的患者有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞。

2.2.3 血管檢查的基本情況 表4顯示，共計35例患者納入血管項目統(tǒng)計。35例中風患者中，24例頸動脈超聲提示有頸動脈斑塊形成占病例的68.6%，12例TCD檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血管的狹窄占34.3%，8例占22.9%，表現(xiàn)為既有斑塊形成又有顱內(nèi)血管狹窄。

表2 梗塞部位分布情況

表3 血管病變情況

2.3 證候要素的分布情況

2.3.1 基本證候發(fā)生頻率 在40例中風病急性期病人中，以風證出現(xiàn)頻率最高，35例出現(xiàn)風證占87.5%，27例出現(xiàn)血瘀證占67.5%，26例出現(xiàn)痰證占65%，火熱證17例占42.5%，氣虛證及陰虛陽亢證發(fā)生頻率相對較低，氣虛證14例占35%，陰虛陽亢證僅9例占總數(shù)的22.5%。

2.3.2 甲狀腺激素正常、異常2組證候分布情況 表4顯示，與甲狀腺激素水平表達正常組比較，異常組風證、火證、陰虛陽亢證發(fā)生頻率較高，氣虛證發(fā)生頻率較低。9例陰虛陽亢證患者中，7例甲狀腺激素表達異常，陰虛陽亢證在異常組出現(xiàn)率為43.8%，而在正常組出現(xiàn)率僅有8.3%，組間比較差異有極顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。本次觀察中發(fā)現(xiàn)1例甲亢患者，其證候經(jīng)過量化評分達到風、火、痰、瘀的診斷。

表4 不同甲狀腺激素水平證候分布情況

2.4 2組血管情況比較

2.4.1 組間一般情況的比較 正常組年齡70(15)歲，異常組63.07±7.937歲，經(jīng)Mann-Whitney檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.259)。2組性別分布經(jīng)確切概率檢驗，P=1.00為無差異性。

2.4.2 梗塞系統(tǒng)的比較 2組梗塞系統(tǒng)的分布情況:單系統(tǒng)梗塞者頸內(nèi)動脈梗塞2組發(fā)生率相近，異常組椎基底動脈梗塞所占的比例較大;累及2個系統(tǒng)梗塞的患者正常組有5人，發(fā)生率為20.8%，異常組為6.25%。

由于椎基底動脈系統(tǒng)及雙系統(tǒng)梗塞例數(shù)較少，無法進行統(tǒng)計學檢驗。臨床椎基底動脈系統(tǒng)梗塞發(fā)生率較低，為初步反映2組在病灶累及系統(tǒng)方面是否存在差異，根據(jù)病灶是否累及椎基底動脈系統(tǒng)將病例分成2組，結(jié)果統(tǒng)計學檢驗(P=0.890＞0.05)未顯示差異性。

2.4.3 頸動脈超聲的比較 表5、表6顯示，15例正常組患者有頸動脈斑塊形成，占正常組病例的71.4%，而異常組9例占64.9%，發(fā)生率稍低，組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。35例患者中，超聲顯示既無頸動脈斑塊形成也無內(nèi)中膜增厚的共有4人，其中3人甲狀腺激素水平異常。正常組內(nèi)中膜異常率為95.2%，高于異常組(78.6%)，2組進行Fisher’s exact檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.279)。

表5 頸動脈斑塊的比較

表6 內(nèi)中膜檢查情況

3.4 TCD的比較

表7顯示，異常組中 4例有血管狹窄(占28.6%)，正常組中8例有血管狹窄(占38.1%)，異常組狹窄發(fā)生率低于正常組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

表7 顱內(nèi)血管狹窄情況比較

TCD檢查血流速度情況:異常組流速減慢發(fā)生百分比高于正常組，而流速加快發(fā)生率稍低，經(jīng)秩和檢驗組間差異無統(tǒng)計學意義。

3.5 血管檢查的綜合比較

無論是正常組還是異常組，血管病變都以頸動脈斑塊形成為主，有顱內(nèi)動脈狹窄的患者，大部分也同時伴有頸動脈斑塊形成。既無血管狹窄也無斑塊形成的患者在2組都占少數(shù)，其中在異常組中占29%，正常組占14%，異常組略高于正常組。綜合各項血管檢查結(jié)果，頸動脈斑塊、內(nèi)中膜增厚以及顱內(nèi)動脈狹窄等血管異常情況所占的百分比，異常組均略低于正常組，但差異無統(tǒng)計學意義。

4 討論

4.1 中風病急性期證候分布特點

本組觀察的40例中風急性期病人，基本證候以風、痰、瘀、火為主，尤以風的發(fā)生率最高占病人總數(shù)的87.5%，與既往文獻報道相符［4］，也驗證了中風病急性期以風證為主的病因病機。氣虛和陰虛陽亢是中風病傳統(tǒng)的病因病機，但本組病例中氣虛和陰虛陽亢證并不多見，提示中風病急性期以邪實為主要表現(xiàn)形式。

4.2 甲狀腺激素對中風病證候分布的影響

本次觀察病例陰虛陽亢證共有9例，出現(xiàn)頻率較少，但其中7例患者甲狀腺激素水平異常。陰虛陽亢證在異常組中發(fā)生率為43.8%，2組之間比較差異具有極顯著統(tǒng)計學意義，提示中風病急性期患者的甲狀腺激素水平對于陰虛陽亢證的出現(xiàn)有重要意義。

4.3 對血管形態(tài)研究結(jié)果的探析

本次研究中，不同甲狀腺激素水平的2組中風病人在血管形態(tài)方面比較無統(tǒng)計學意義，這從一定程度上提示中風急性期不同甲狀腺激素表達水平的患者之間血管病變可能并不存在差異性，至少是差異不大。

4.4 臨床意義

本次觀察的中風病患者大部分都有血管形態(tài)改變，這符合中風病的發(fā)病機制。動脈粥樣硬化是缺血性中風病的基本病因，動脈粥樣硬化斑塊導致管腔狹窄和血栓形成而引起中風病。本次研究的患者，無論中風病急性期甲狀腺激素表達如何，血管病變都以頸動脈斑塊形成為主，即使有顱內(nèi)動脈狹窄，大部分也同時伴有頸動脈斑塊形成，再次驗證了這一理論的正確性。頸動脈超聲屬于無創(chuàng)性檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化，定期進行頸動脈超聲檢查是很有意義的。

作為探索性的研究，局限于各種條件，目前在中風急性期甲狀腺激素表達水平和血管病變關(guān)系的方面沒有得出確切的結(jié)論，但其可以作為預實驗為以后進一步的研究提供一定的線索。而本次研究初步構(gòu)建了能滿足此類研究的數(shù)據(jù)庫，并可應用到以后的大樣本臨床研究中。

［1］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)［S］.北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19(1):55-56.

［2］中華神經(jīng)科學會.各類腦血管病疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［3］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.中風病辨證診斷標準(試行)［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1994，17(3):64-66.

［4］楊利，黃燕，蔡業(yè)峰，等.1418例中風患者痰瘀證候分布和演變規(guī)律探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(6):459.