血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的原因及護理措施

凌 青

(南華大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，湖南衡陽421001)

血液透析(HD)治療中可發(fā)生多種并發(fā)癥，血液透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension IDH)是最常見急性并發(fā)癥之一.IDH是指透析中收縮壓下降＞20 mmHg或平均動脈壓降低10 mmHg以上，并有低血壓癥狀[1].隨著當今HD患者老年化和糖尿病腎病在透析人群中所占比例的增長，低血壓的發(fā)生率有增無減.有文獻報道IDH的發(fā)生率為20% ～50%[2]，甚至有學者報道其發(fā)生率高達50% ～70%[3].IDH的特點是發(fā)病急，進展快，發(fā)生前無明顯前兆癥狀，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，可導致休克，嚴重時危及患者生命.了解IDH發(fā)生的原因，可以有效預防IDH的發(fā)生并提供及時有效的治療措施.該文通過對南華大學附屬第一醫(yī)院(下簡稱我院)血液凈化中心發(fā)生IDH患者的原因和發(fā)生時間進行統(tǒng)計，旨在為IDH的發(fā)生提供針對性預防和護理措施.

1 IDH發(fā)生的原因

1)容量相關(guān)性因素.為IDH最常見的原因.透析過程中脫水量過多，超濾總量超過體重的6% ～7%[4]，或脫水速度過快.

2)心源性因素:心包炎、心肌梗死、心律失常、心臟瓣膜病、心力衰竭等心臟代償功能減退致心排出量減少.

3)血漿滲透壓降低:在透析過程當中由于血液中尿素氮、血肌酐比值快速降低，血管內(nèi)液與外液之間形成一個滲透壓差，使水分向組織間或細胞內(nèi)移動，導致有效循環(huán)血量減少，從而引起血壓下降.

4)血液重新分布:患者在透析過程中，特別是透析后3～4 h進餐，使胃腸血管擴張，血液分流，有效循環(huán)血容量減少，引起血壓降低.

5)由于透析膜生物相容性差引起的過敏性休克等癥狀，從而也易發(fā)生低血壓.

6)自主神經(jīng)病變，多見于糖尿病腎病的病人.

7)藥物因素:在透析前已經(jīng)服用長效降壓藥，透析過程中又加服大劑量或短效降壓藥.

8)透析相關(guān)因素:一般透析中鈉濃度為135～145 mmol/L.如果透析中鈉過低(＜135 mmol/L)，可是血漿滲透壓下降，增加了心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性和血容量的再充盈下降，從而引起低血壓.透析時透析溫度過高，患者身體表皮毛細血管擴張，大量血液積聚在靜脈血管內(nèi)，使體內(nèi)有效循環(huán)血量降低，易誘發(fā)低血壓.

2 我院血液凈化中心IDH發(fā)生情況

對我院血液透析中心2012年9月至2013年3月發(fā)生IDH的患者進行統(tǒng)計.共發(fā)生IDH726例，其中原因為容量相關(guān)性的有554例，心源性的有83例，滲透壓降低的有47例，血液重新分布的有19例，藥物使用不當?shù)挠?3例.(見圖1)

圖1 IDH發(fā)生原因Fig.1 The reasons of intradialytic hypotension

發(fā)生時間在1小時內(nèi)的有13例，1～2 h的有38例，2～3 h的有186例，3～4 h的有489例.(見圖2)

圖2 IDH發(fā)生時間Fig.2 The time of intradialytic hypotension occurred

3 IDH的預防及護理措施

1)對于首次進行透析的患者，應做好安慰解釋工作，解除患者的恐懼心理.

2)對于進行血液透析特別是血尿素氮和血肌酐比值較高患者，因首先采用誘導透析.透析時血流量由100 ml開始逐漸增加，透析時間1～2 h，選用小面積、低通量透析器.

3)采用碳酸鹽透析，避免使用醋酸鹽透析.

4)合理使用降壓藥，及時調(diào)節(jié)好降壓藥的劑量和服藥時間.

5)準確評估患者的干體重，限制水、鈉攝入量，使透析期間體重增長小于1 kg/d，或小于干體重的3%～5%，并指導患者記錄每日尿量及每日體重情況，有條件的患者可每日測量血壓并記錄，以便參考.

6)使用生物相容性好的透析器.

4 討論

容量相關(guān)性因素是IDH發(fā)生的最常見原因.應加強對患者的宣教，使其在透析間期嚴格控制體重的增長，包括控制水分、鈉鹽的攝入.首次血透或誘導期血透除水不宜過多(＜3 000 ml)，除水速度設(shè)定避免過快，參考患者基礎(chǔ)體重值，避免基礎(chǔ)體重以下的除水，每次超濾量小于3% ～5%的干體重.透析間期體重增加較多時(＞5%)避免一次大量除水，可選用單純超濾.根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、水腫情況不斷調(diào)整患者干體重，以更好的預防IDH的發(fā)生.合理服用降壓藥，透析過程中經(jīng)常發(fā)生IDH的患者避免在透析前服用降壓藥，透析結(jié)束后根據(jù)情況再服用降壓藥.

由于IDH的發(fā)生時間以透析3 h后發(fā)生率最高，提示在透析3 h后應加強對患者的巡視和嚴密監(jiān)測血壓情況，必要時每15～30 min測血壓、心率，準確地做好記錄.主動詢問患者，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，從而保證血液透析順利進行.

總之，做好透析病人的健康教育，與病人和其家屬一同制訂健康教育計劃，并告知家屬的支持對患者病情穩(wěn)定的重要性，從而提高患者對執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，使其能積極主動配合醫(yī)護人員的治療與護理.幫助患者樹立與疾病做斗爭的信心，以良好的身心狀態(tài)接受每一次透析.透析過程中護士應密切觀察患者的全面情況，掌握病情變化，經(jīng)常詢問患者的感受，準確地做好記錄，盡量避免發(fā)生IDH.醫(yī)護人員還應不斷改進透析技術(shù)，以提高患者的生存質(zhì)量和延長其生存壽命.

[1] 陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.

[2] 林向東，高玉華，陳志斌，等.鹽酸米多君防治血液透析中低血壓的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學，2008，10(3):331.

[3] 方詠梅，吳云霞，方紅梅.血液透析中低血壓的護理[J].中國醫(yī)藥報道，2007，4(16):77.

[4] 劉月霞.血液透析中低血壓的原因分析及其預防處理[J].中國診學雜志，2008，8(5):1174.