電針內(nèi)關(guān)對婦科腹腔鏡手術(shù)患者的影響

馬騰彪，陳秀瑋，王國年

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)

腹腔鏡手術(shù)具有對機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)的重要環(huán)節(jié)是需建立CO2氣腹，氣腹對人體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大。于內(nèi)關(guān)穴位使用電針療法，可使冠脈血流量增加，冠脈側(cè)枝循環(huán)功能加強(qiáng)，利于心肌供血、保護(hù)心?。?-4］。本文旨在研究于內(nèi)關(guān)穴位進(jìn)行電神經(jīng)刺激療法對婦科腹腔鏡手術(shù)患者循環(huán)系統(tǒng)及心肌酶譜的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年8月至2013年3月60例婦科腹腔鏡手術(shù)患者，37～62歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前檢查8例心電圖(ECG)有S-T段改變，余者心肺功能均正常。隨機(jī)分為電針穴位組、非穴位組、對照組，每組20例。

1.2 方法 誘導(dǎo)依次靜注芬太尼(0.001～0.002 mg/kg)、咪唑(0.1 ～0.15 mg/kg)、丙泊酚(1.5 ～2.5 mg/kg)、億真吉(0.08～0.1 mg/kg);氣管插管，以七氟醚維持麻醉。潮氣量10 ml/kg，頻率為12次/min。自動(dòng)氣腹機(jī)首次緩慢充氣1～2 L后將氣腹壓力自動(dòng)維持在13 mmHg。對照組不接受電神經(jīng)刺激，穴位組患者入室后誘導(dǎo)前于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴位處接受電神經(jīng)刺激療法，非穴位組在雙肩處行電神經(jīng)刺激療法(圖1)。電刺激的強(qiáng)度調(diào)整為50 Hz，以患者可耐受而不產(chǎn)生肌肉痙攣及不適感為標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行電刺激直至手術(shù)結(jié)束。3組患者均于麻醉后、術(shù)后第1天早晨7點(diǎn)抽左肘靜脈血3 ml，檢測血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)，并進(jìn)行對比。同時(shí)監(jiān)測誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后5 min(T2)、氣腹后10 min(T3)3組患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)的變化。術(shù)畢停藥，患者自然清醒后拔管，送術(shù)后恢復(fù)室觀察，安返病房。

圖1 穴位組與非穴位組針刺位置

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T2、T3時(shí)，穴位組患者 MAP、HR 無明顯變化，與T1相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對照組、非穴位組MAP、HR顯著增加，且明顯高于穴位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。術(shù)后24 h穴位組患者心肌酶譜無明顯變化，與氣腹前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;非穴位組、對照組患者CK、AST明顯增高，與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，明顯高于穴位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)具有對機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)時(shí)多采用頭低臀高位，并建立CO2人工氣腹，對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較大。由于氣腹引起腹內(nèi)壓力、容積增加，使膈肌上抬，運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致呼吸道峰值壓力增加［5］。氣道壓力升高及CO2吸收入血，激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的反應(yīng)［6］。氣腹時(shí)，腹內(nèi)壓增加，腔靜脈受阻至下肢淤血，回心血量減少，心排血量下降。腎血管受壓，腎灌注減少，刺激腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，血管加壓素水平上升，使血壓升高。高碳酸血癥可引起交感神經(jīng)興奮，使冠脈血管收縮，心肌供血減少，心臟血流重新分配，心內(nèi)膜下的心肌血流減少，心肌氧供減少。而內(nèi)源兒茶酚胺對心臟β受體的刺激則使心臟耗氧增加，這都是心肌缺血的主要因素。心肌缺血、缺氧可導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)的改變，血清中CK、CK-MB、LDH及AST的變化可作為判斷心肌缺血、缺氧的指標(biāo)之一［7］。

表1 3組患者不同時(shí)段MAP、HR的比較(±s)

表1 3組患者不同時(shí)段MAP、HR的比較(±s)

*P ＜0.05 vs.T1;#P ＜0.05 vs.穴位組

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 11.45(p/mmHg)非穴位組 80.20 ±10.77 80.40 ±12.18 104.65 ±11.27*，# 103.75 ±7.25*，#對照組 79.35 ±11.22 78.85 ±12.99 97.20 ±15.63*，# 96.65 ±15.39*，#HR 穴位組 69.05±7.34 69.40±8.74 69.00 ±9.68 71.15 ±8.67(次/min)非穴位組 72.95 ±8.45 72.05 ±9.76 84.05 ±9.30*，# 84.95 ±8.51*，#對照組 73.55 ±7.84 75.80 ±11.40 87.75 ±9.96*，# 85.45 ±12.36*，MAP 穴位組 82.10±10.49 80.90±10.47 80.50 ±9.76 80.05±#

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)后24 h AST、LDH、CK、CK-MB的比較［(±s)，ρ/U·L-1］

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)后24 h AST、LDH、CK、CK-MB的比較［(±s)，ρ/U·L-1］

*P ＜0.05 vs.T1;#P ＜0.05 vs.穴位組

指標(biāo)24 h AST 18.55 ±6.08 17.25 ±5.22 16.65 ±6.67 42.15 ±14.90*，# 17.35 ±6.82 39.55 ±17.46*，穴位組T1 術(shù)后24 h非穴位組T1 術(shù)后24 h對照組T1 術(shù)后#LDH 134.70 ±21.63 129.30 ±16.24 123.50 ±16.37 126.90 ±19.99 122.40 ±20.20 126.35 ±16.34 CK 62.90 ±21.30 58.70 ±22.36 56.65 ±21.67 86.15 ±18.05*，# 59.80 ±22.04 83.85 ±14.19*，#CK-MB 3.11 ±0.86 2.92 ±0.92 2.99 ±0.80 3.00 ±1.13 2.70 ±0.87 2.83 ±0.99

本研究中，術(shù)后24 h，非穴位組與對照組患者 CK、AST均明顯高于氣腹前，氣腹后HR、MAP較氣腹前明顯增高。表明婦科腹腔鏡手術(shù)對患者心肌及循環(huán)均有一定影響;尤應(yīng)注意防止氣腹壓力過高誘發(fā)的心肌缺血損傷，尤其冠心病及高血壓患者。

經(jīng)皮穴位電神經(jīng)刺激技術(shù)一直被應(yīng)用于手術(shù)期治療患者的焦慮［8］、術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐［9］及術(shù)后鎮(zhèn)痛［10］。經(jīng)皮穴位電刺激不僅可鎮(zhèn)靜、止吐、鎮(zhèn)痛，對心、腦、腎、喉等器官功能還具有保護(hù)作用，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)。針刺調(diào)適手術(shù)與麻醉引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)是:既不屏蔽，也不使之過度，而是保持在合適的程度。對于手術(shù)而言，針刺的“應(yīng)激適應(yīng)”、“免疫調(diào)節(jié)”及“器官保護(hù)”效應(yīng)較人們刻意追求的“麻醉”效應(yīng)的意義大得多。內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，通于任脈，會(huì)于陰維，是臨床常用的要穴。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，聯(lián)系三焦，通于任脈，交會(huì)陰維，《難經(jīng)·二十九難》曰“陰維為病苦心痛”，故內(nèi)關(guān)具有益氣養(yǎng)心、疏通心脈、鎮(zhèn)靜止痛的功效，擅治心臟血脈諸疾。經(jīng)皮電針刺內(nèi)關(guān)穴位通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管活性物質(zhì)、心肌局部調(diào)節(jié)及抗氧自由基等方面的作用，改善心肌缺血后心臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂，促進(jìn)心肌恢復(fù)正常代謝，調(diào)整心肌收縮力，糾正心律失常。多年的臨床與實(shí)驗(yàn)均證明電針內(nèi)關(guān)對心肌缺血再灌注損傷具有明顯的保護(hù)作用，使冠脈血流量增加，冠脈側(cè)枝循環(huán)功能加強(qiáng)，提高了心肌對缺血性損傷的抗御能力［11］。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)后患者循環(huán)及心肌酶譜均可發(fā)生改變，容易誘發(fā)心肌損傷，老年及心臟病患者尤應(yīng)注意。電針內(nèi)關(guān)可抑制婦科腹腔鏡手術(shù)患者心肌酶的增加，保證循環(huán)穩(wěn)定，保護(hù)心臟。

［1］ Tjen-A-Looi SC，Li P，Longhurst JC.Midbrain vlPAG inhibits rVLM cardiovascular sympathoexcitatory responses during electroacupuncture［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，290(6):H2543-2553.

［2］ Li P，Tjen-A-Looi SC，Longhurst JC.Excitatory projections from arcuate nucleus to ventrolateral periaqueductal gray in electroacupuncture inhibition of cardiovascular reflexes［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，290(6):H2535-2542.

［3］ Syuu Y，Matsubara H，Kiyooka T，et al.Cardiovascular beneficial effects of electroacupuncture at Neiguan(PC-6)acupoint in anesthetized open-chest dog［J］.Jpn J Physiol，2001，51(2):231-238.

［4］ Syuu Y，Matsubara H，Hosogi S，et al.Pressor effect of electroacupuncture on hemorrhagic hypotension［J］.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2003，285(6):R1446-1452.

［5］ 王芙蓉，侯立朝，畢好生，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期對呼吸及循環(huán)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1994，14(5):363-365.

［6］ Mikami O，Kawakita S，F(xiàn)ujise K，et al.Catecholamine release caused by carbon dioxide insufflation during laparoscopic surgery［J］.J Urol，1996，155(4):1368-1371.

［7］ 王慶文，肖路延，趙欣，等.應(yīng)用含鉀溫血持續(xù)灌注心肌保護(hù)術(shù)中心肌酶的變化［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1997，17(8):453-455.

［8］ Agarwal A，Ranjan R，Dhiraaj S，et al.Acupressure for prevention of pre-operative anxiety:a prospective，randomised，placebo controlled study［J］.Anaesthesia，2005，60(10):978-981.

［9］ Zárate E，Mingus M，White PF，et al.The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preventing nausea and vomiting after laparoscopic surgery［J］.Anesth Analg，2001，92(3):629-635.

［10］ Chen L，Tang J，White PF，et al.The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative opioid analgesic requirement:acupoint versus nonacupoint stimulation［J］.Anesth Analg，1998，87(5):1129-1134.

［11］ 田岳鳳，嚴(yán)潔.針刺內(nèi)關(guān)對心肌缺血的良性調(diào)節(jié)作用［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，1999，6(10):73-74.